PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN BATU AMPAR

KANTOR DESA MUGI RAHAYU
Alamat : Jl. Inpres RT. 02 Desa Mugi Rahayu Kode Pos 75665

SURAT KETERANGAN PELIMPAHAN HAK TANAH

Nomor : 64.08.17.2003/151/SKPHT/Des-MR/VI/2023
Pada hari……………….. Tanggal………………………… kami yang bertanda tangan di bawah ini
masing- masing :
I. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak selaku pemilik tanah dengan luas 1000 meter (100x100) yang terletak
dikawasan Desa Mugi Rahayu, dalam surat pelimpahan ha katas tanah ini disebut Pihak Pertama (I).
II. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan bahwa pada hari ini pihak I (Pertama) telah melepaskan tanah tersebut di atas
kepada pihak ke II (Dua) dengan harga Rp…………………….tunai yang telah di sepakati oleh kedua belah
pihak. Surat ini telah di sepakati sebagai tanda terima (kuitansi). Dengan batas- batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatasan dengan
- Sebelah Selatan berbatasan dengan
- Sebelah Timur berbatasan dengan
- Sebelah barat berbatasan dengan
Selanjutnya dalam penyerahan ini, pihak pertama menjamin dengan sepenuhnya :
1. Tanah tersebut adalah benar milik pihak pertama dan tidak Tersangkut silang sengketa terhadap
pihak lain, baik batas-batasnya maupun penguasaannya.
2. Tanah tersebut tidak dijadikan sebagai anggunan untuk urusan utang piutang pihak lain.
3. Sejak surat pelimpahan ini dibuat, maka tanah tersebut diatas sepenuhnya menjadi hak dan
tanggung jawab pihak kedua.
4. Gugurlah hak pihak pertama atas tanah tersebut.
Demikianlah Surat Keterangan Pelimpahan Hak Tanah ini kami perbuat dengan sebenarnya di
hadapan saksi-saksi dalam keadaan sehat dan waras tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mugi Rahayu, 07 Agustus 2023

Mengetahai
Kepala Desa Mugi Rahayu

ISMA JONI
Pihak ke I (Pertama) Pihak ke II (Dua)

-------------------------- -------------------------