PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN BATU AMPAR

KANTOR DESA MUGI RAHAYU
Alamat : Jl. Inpres RT. 02 Desa Mugi Rahayu Kode Pos 75665

SURAT PELIMPAHAN HAK TANAH

Nomor : 64.08.17.2003/151/SPHT/Des-MR/VI/2023
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Belas Juni Dua Ribu Dua Puluh Tiga Kami yang bertanda tangan
di bawah ini masing – masing :
I. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak selaku pemilikTanah dengan luas 1.000 meter (100x100) yang terletak di
kawasa Desa Mugi Rahayu KM 41, dalam surat pelimpahan hak atas tanah ini disebut Pihak Pertama (I).

II. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan bahwa pada hari ini pihak I ( Pertama ) telah melepaskan tanah tersebut di atas
kepada pikah ke II ( Dua ) dengan harga Rp……………… tunai yang telah disepakati oleh kedua belah
pihak. Surat ini telah disepakati sebagai tanda terima ( Kuitansi ).
Dengan batas – batas sebagai berikut :
- Sebelah utara :
- Sebelah timur :
- Sebelah barat :
- Sebelah selatan :
Selanjutnya dalam penyerahan ini, pihak pertama menjamin dengan sepenuhnya :
1. Tanah tersebut adalah benar milik pihak pertama dan tidak tersangkut silang sengketa terhadap
pihak lain, baik batas- batasnya maupun penguasaannya.
2. Tanah tersebut tidak dijadikan sebagai anggunan untuk urusan utang piutang pihak lain.
3. Sejak surat pelimpahan ini diperbuat, maka tanah tersebut diatas sepenuhnya menjadi hak dan
tanggung jawab pihak ke dua.
4. Gugurlah hak pihak pertama atas tanah tersebut.
Demikian surat Pelimpahan Hak Tanah ini kami perbuat dengan sebenarnya di hadapan saksi –
saksi dalam keadaan sehat dan waras tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mugi Rahayu, 12 Juni 2023

Menyetujui,
Kepala Desa Mugi Rahayu

Isma Joni
Pihak I Pihak II