SURAT PERNYATAAN

PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG

BERBATASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : DODI MUHTAR
Tempat, tgl lahir : Taliwang, 07 Agustus 1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 5207081708810003
Alamat : Dsn. Nangka Lanung, RT. 008, RW. 004, Ds. Benete, Kec.
Maluk, Kab. Sumbawa Barat Prov. Nusa Tenggara
Barat

Adalah pemilik tanah Kohir No. 216, Persil 23.09.01.03.01111 Kelas

…………..…………… seluas ± 5.000 m2, yang terletak di Blok …….…………..…
Desa/Kelurahan Upt. Tongo I, Kecamatan Sekongkang, Kabupaten Sumbawa Barat,
berdasarkan

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat,
kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat,
saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti
pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya
akan bertanggung jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan : Taliwang, 10 Januari 2023

Sebelah Utara : ………………… Yang membuat pertanyaan,

Meterai 10.000
(………………………….)
Sebelah Timur : ………………… (DODI MUHTAR)

(………………………….)
Sebelah Selatan : …………………

(………………………….)
Sebelah Barat : …………………

(………………………….)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasan atau diketahui

oleh Kepala Desa/Lurah.
SKETSA BIDANG TANAH
Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau
unsur geografis (jalan, sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang :

Mengetahui
Kepala Desa Poto
Tano,

………………………………….

(Sesuai Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 16
Tahun 2021)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DODI MUHTAR

Tempat, tgl lahir : Taliwang, 07 Agustus 1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 5207081708810003
Alamat : Dsn. Nangka Lanung, RT. 008, RW. 004, Ds. Benete, Kec.
Maluk, Kab. Sumbawa Barat Prov. Nusa Tenggara
Barat

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa bidang tanah yang saya mohon untuk dilakukan pendaftaran permohonan
hak/pemecahan/penggabungan/pemisahan/pengukuran untuk mengetahui luas, sudah siap
untuk dilakukan kegiatan pengukuran (Surat Pernyataan PemasanganTanda Batas Bidang
Tanah terlampir).
2. Bahwa bidang tanah yang saya mohon tersebut saya kuasai secara fisik.
3. Bahwa saya tidak berkeberatan jika berkas permohonan saya ini ditutup pada aplikasi KKP

(Komputerisasi Kegiatan Pertanahan) dan berkas dikembalikan apabila tidak memenuhi

ketentuan diatas yang sebelumnya telah melalui ketentuan penjadwalan ulang tiga kali (Surat
Menteri ATR/ Kepala BPN No. 3538/3.3-100/IX/2017 tanggal 28 September 2017).

Taliwang, 10 Januari 2023

Pemohon

Meterai 10.000

(DODI MUHTAR)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMALUDDIN
Tempat/Tgl Lahir : Taliwang, 31 Desember 1960
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn. Senutuk, RT. 004, RW. 003, Ds. Aikangkung,
Kec. Sekongkang, Kab. Sumbawa Barat.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : LUSY
Tempat/Tgl Lahir : Sumbawa Besar, 11 Juni 1956
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Kartini No. 33, RT. 003, RW. 003, Kel. Brang
Bara, Kec. Sumbawa, Kab. Sumbawa

----------------------------------------------------- KHUSUS ---------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa baik bersama atau sendiri menghadap di Kantor
Pertanahan Kabupaten Sumbawa Barat untuk mengurus dan melakukan segala sesuatu yang
berkaitan dengan pengurusan tersebut serta menerima sertipikatnya dari Kantor Pertanahan
Kabupaten Sumbawa Barat atas bidang tanah :

Terletak di : Provinsi Nusa Tenggara Barat

Desa : Mantun
Kecamatan : Maluk
Kabupaten : Sumbawa Barat
No Hak : 328
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan
sebgaimana mestinya.

Taliwang, 10 Januari 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10000

LUSY LUSY
Cq. JAMALUDDIN