SURAT PERYATAAN

PENYERAHAN HAK ATAS TANAH

Pada hari ini Senin tanggal Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas ( 06-05-2019) yang bertanda tangan
dibawah ini nama : SURYANTO umur 43 Tahun, Pekerjaan POLRI Kewarganegaraan Indonesia, Alamat
RT.003/ RW.002 Kelurahan Naikoten II, Kecamatan Kota Raja, Kota Kupang dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama sendiri selaku pemilik / menguasai sebidang tanah seluas 400 M2 ( Empat Ratus Meter Persegi) yang
terletak di RT.025/ RW.010 Kelurahan Batuplat Kecamatan Alak Kota Kupang, Provinsi Nusa Tenggara Timur,
lebih lanjut diuraikan batas – batasnya sebagai berikut :
Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Eduard Adoe
Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik Jalan
Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik Jermias Mulik
Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik Paulus Giri
Dengan ini menyatakan dihadapan Camat Alak dengan disaksikan oleh saksi – saksi yang namanya akan
disebutkan dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut di atas beserta segala sesuatu yang terdapat
diatasnya;
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut diserahkan maka hal tersebut
menjadi beban saya dan akan saya bayar sendiri;
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun
segala sesuatu yang terdapat di atasnya, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya;
4. Hak tersebut saya serahkan Kepada Saudara AGUS HARIADI, S.Pd dengan menerima ganti rugi Sesuai
Kwitansi Sebesar Rp. 25.000.000,00 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) pada tanggal 01 Desember 2016.
5. Hak tersebut saya serahkan degan maksud agar, tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada Pemerintah
untuk memberikan status hak atas tanah sesuai dengan ketentuan yang berlaku kepada :
Nama : AGUS HARIADI, S.Pd
TTL : Nganjuk, 17 Juni 1981
Pekerjaan : POLRI
Alamat : RT.010/ RW.004, Kel. Penkase Oeleta, Kec. Alak, Kota Kupang, NTT
Apabila terjadi kekeliruan dalam Surat Peryataan Hak Atas Tanah ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Demikian pernyataan Penyerahan Hak ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, Mei 2019

Yang Menerima Hak, Yang Menyerahkan Hak

Pihak Kedua Pihak Pertama

AGUS HARIADI, S.Pd SURYANTO

Saksi – Saksi

Lurah Batuplat Kepala Seksi Pemerintahan

Kecamatan Alak

JERIMOD A. OKTAVIANUS, SE.,MM. M. INTAN TANAY, SH

NIP. 19760624 201001 1 013 NIP. 19760713 200501 1 012.
Mengetahui
Camat Alak

RIDHON ALEXANDER BIRE, S.IP

Pembina Tk. I
NIP. 19670613 199003 1 006
 SURAT PERYATAAN TETANGGA BATAS

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Paulus Giri
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Berbatasan : Sebelah Barat dengan tanah milik Paulus Giri

2. Nama : Jermias Mulik

Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Berbatasan : Sebelah Selatan dengan tanah milik Jermias Mulik

3. Nama : Jalan
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Berbatasan : Sebelah Timur dengan tanah milik Jalan

4. Nama : Eduard Adoe

Tempat/Tgl. Lahir : Kupang, 10 Agustus 1946
Pekerjaan : Wiraswasta
Berbatasan : Sebelah Utara dengan tanah milik Eduard Adoe

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami tetangga batas, benar-benar berbatasan dengan tanah milik saudara
SURYANTO serta tanah tersebut tidak ada masalah dengan batas-batas dan kami tidak berkeberatan yang
bersangkutan untuk memproses Surat Pelepasan Hak Atas Tanah di Kantor Lurah dan di kantor Camat.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, Mei 2019

Kepemilikan Batas-Batas

No Nama/ Jabatan Berdasarkan Tanda Tangan

1 Paulus Giri Sebelah Barat

2 Jermias Mulik Sebelah Selatan

3 Jalan Sebelah Timur

4 Eduard Adoe Sebelah Utara

 SURAT PERYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUS HARIADI, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Nganjuk,17 Juni 1981
NIK : 5371011706810002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : POLRI
Alamat : RT.010/ RW.004, Kel. Penkase Oeleta, Kec. Alak, Kota Kupang

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama sendiri selaku pemilik/ menguasai sebidang tanah seluas 400 M2 ( Empat
Ratus Meter Persegi) yang terletak di RT. 025 RW.010 Kelurahan Batuplat, Kecamatan Alak, Kota Kupang
Propinsi Nusa Tenggara Timur, lebih lanjut diuraikan batas-batas sebagai berikut :

Utara : Berbatasan dengan Eduard Adoe

Selatan : Berbatasan dengan Jermias Mulik
Timur : Berbatasan dengan Jalan
Barat : Berbatasan dengan Paulus Giri

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari Saudara SURYANTO dengan cara membeli/ memberikan ganti rugi
sesuai kwitansi jual beli sebesar Rp. 25.000.000,00 ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah ) pada tanggal 01 Desember
2016.
2. Selama saya menguasai dan mengusahakan tanah tersebut tidak ada pihak lain yang mengakui sebagai pemilik
ataupun mempermasalahkan sampai saat ini.
3. Saya menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tidak disengketakan dengan
siapapun baik batas-batas maupun status kepemilikan.
4. Saya membuat pernyataan ini untuk dimohonkan kepada Pemerintahan Kelurahan dan Pemerintahan Kecamatan
untuk memproses pelepasan Hak Atas Tanah Milik Saya.

Demikian Surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari peryataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara Pidana maupun Perdata sedangkan
Lurah Batuplat (JERIMOD A. OKTAVIANUS, SE.,MM.) dan Camat Alak (RIDHON ALEXANDER BIRE,
S.IP ) Dibebaskan Dari segala tuntutan hukum.

Kupang, Mei 2019

Yang Membuat Peryataan

AGUS HARIADI, S.Pd

 KWITANSI
Sudah Terima dari : ....................................................................................................
Banyaknya Uang : ....................................................................................................
Untuk pembayaran : ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................

Terbilang : Rp.
Kupang, ......................................
Yang Menerima (Pemillik Tanah)

........................................................