PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

KECAMATAN KUPANG TENGAH

DESA TANAH MERAH
Jln. Timor Raya Km. 18 Kdp. 85361

SURAT KETERAGAN BEDA NAMA

Nomor : 239/DTM/124/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yefta Hatni Layk
Jabatan : Kepala Desa Tanah Merah, Kabupaten Kupang
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama : Imer Ikmer Dethan
NIK : 5301081202710002
Tempat/ Tanggal Lahir : Oebelo, 03 Dsember 1971
Alamat : Tanah Merah, RT/RW 002/001 Desa Tanah Merah, Kec.
Kupang Tengah, Kabupaten Kupang
Identitas orang tersebut diatas sesuai dengan di E-KTP adalah benar warga penduduk Desa
Tanah Merah, Kecamatan Kupang Tengah, Kabupaten Kupang, dan terdapat perbedaan
penulisan identitas di kartu keluarga sebagai berikut :
Nama : Ferdinandh P. Belle
NIK : 5301081202710003
Tempat/ Tanggal Lahir : Kapan, 12 Februari 1971
Alamat : Tanah Merah, RT/RW 002/001 Desa Tanah Merah, Kec.
Kupang Tengah, Kabupaten Kupang
Dimana kedua nama tersebut adalah BENAR merupakan satu orang yang sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat unntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
dapat dipertanggungjawabkan.

Tanah Merah, 12 Februari 2018

Yang bersangkutan Kepala Desa Tanah Merah

FERDINAND P. BALLE YEFTA HATNI LAYK