PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

KECAMATAN WEWEWA TIMUR

DESA KALEMBU NDARAMANE
Jl. Budi Utomo No. Telp. (0387)
ELOPADA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO: 797/SKD/KDM/WT/SBD/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Benyamin Bora, A.Md

Jabatan : Pj. Kepala Desa
Desa : Kalembu Ndara Mane

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LEONARD STENLI NDARI TANA

NIK : 5318031910960002
TTL : Elopada, 19 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Elopada, Desa Kalembu Ndara Mane

Oknum tersebut benar-benar warga Desa Kalembu Ndara Mane, Kecamatan Wewewa
Timur, Kabupaten Sumba Barat Daya,Provinsi Nusa Tenggara Timur. untuk sementara ini
sedang berdomisili di Jalan Soropadan 64 B, RT 03 RW 36, Kelurahan Condong Catur,
Kabupaten Sleman Jogyakarta. karena alasan kuliah.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalembu Ndara Mane, 20 November 2020

Mengetahui Pjt. Kepala Desa
Camat Wewewa Timur Kalembu Ndaramane

Ariyanto M. Dangga Loma,S.STP Benyamin Bora, A.Md

Pembina –IV/a NIP. 198209142010011023
NIP:19830613 200112 1 004