PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KECAMATAN TAPUNG HILIR

Jl. Kota Garo - Petapahan Km. 12 Desa Kota Garo Telp. ( 0764 ) 320922
Kode pos 28484

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 020/Kec.tapunghilir/Pem/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURICHO EFRIL,S.STP

NIP : 19820111 200212 1 001
Jabatan : CAMAT TAPUNG HILIR

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SERLIA NITA DAMANIK
NIK 1208074410880002
Tempat/Tanggal Lahir : Sorba Bandar, o4-10-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : BHL (Perawatan)
Alamat : Perumahan Kelompok Tani Aman Damanik

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga Perumahan Kelompok Tani Aman
Damanik Kota Garo, kec Tapung hilir, Kabupaten Kampar. Dan benar bahwa yang bersangkutan tinggal
diperumahan tersebut.

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi persyaratan Administrasi
Tertentu. Surat keterangan ini berlaku selama 1 (satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Tapung Hilir

Pada Tanggal : 23 November 2022
CAMA T TAPUNG HILIR

YURICHO EFRIL,S.STP
NIP. 19820111 200212 1 001

NB : Surat Keterangan ini tidak berlaku apabila yang bersangkutan terkena tindak pidana