PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS SOSIAL
JL. Letjend R. Soeprapto No. 8 Kodepos 70114, Telp/Fax : 0511 3361385
Kalimantan Selatan - Banjarmasin

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 466.1 – 1902 / LINJAMSOS

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : ACHMADI,S.Sos

NIP : 19680714 199202 1 002

Jabatan : Kepala Seksi Perlindungan Sosial Korban Bencana Alam

Dinas Sosial Provinsi Kalimantan Selatan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : SAHRI RAMADHAN, SSTP

NIP : 19830707 200112 1 001

Jabatan : CAMAT HANTAKAN

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan barang bantuan
penanggulangan bencana alam kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
barang tersebut dari PIHAK KESATU dalam keaadan baik dan lengkap, berupa:
( Daftar Barang Terlampir )

Adapun barang bantuan tersebut sifatnya BARANG PERSEDIAAN HABIS PAKAI yang
digunakan untuk Lumbung Sosial Penanggulangan Bencana dengan tujuan strategis / berjaga-
jaga dalam penaggulangan bencana di wilayah Kecamatan hantakan Kabupaten Hulu Sungai
Tengah

Demikian Berita Acara serah terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAHRI RAMADHAN,SSTP ACHMADI,S.Sos

NIP. 19830707 200112 1 001 NIP. 19680714 199202 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
KECAMATAN HANTAKAN
DESA DATAR AJAB
Alamat : Desa Datar Ajab. Kecamatan Hantakan Kab. HST

Nomor : 31/PST/2006/2022 Datar Ajab, 13 Pebruari 2023

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan Logistik Kepada :
Bencana Kebakaran Yth. Camat Hantakan
di –
Tempat

Sehubungan dengan musibah kebakaran yang terjadi di rumah salah satu warga Desa Datar ajab
Kecamatan Hantakan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang mengakibatkan rumah dan semua harta
benda hangus terbakar , untuk itu kami mengajukan bantuan kepada pihak Kecamatan Hantakan,
Berikut biodata korban musibah kebakaran :

Nama : HADERI
Umur : 47 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Bayuwana Rt.004 Desa Datar Ajab

Adapun kronologi kejadiannya adalah :

Pada hari Minggu , tgl. 12 Februari 2023 , jam : 20.15 Wib Haderi meninggalkan Rumah untuk
belanja keluar dan Haderi lupa untuk mematikan obat nyamuk. Setibanya di rumah api sudah menjalar
dan membakar rumahnya dan menghanguskan semua harta bendanya.

Untuk itu dengan ini kami mengharap / membutuhkan bantuan berupa materi atau non materi.

Demikain Surat Permohonan Bnatuan ini kami buat atas perhatian dan bantuannya kami
sampaikan terimakasih.

Pembakal Datar Ajab

HARIADI