PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3 MEDIS

NOMOR : Pusk/Tnd/ /2020

Pada hari Selasa Tanggal Empat Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua puluh, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing:

Nama : Rintayati Boangmanalu

Jabatan : Penanggungjawab Kesehatan Lingkungan Puskesmas Tinada

Alamat : Jl. Salak Tinada Desa Tinada, Kecamatan Tinada, Kabupaten Pakpak

Bharat.

Untuk selanjutnya disebut pihak pertama.

Nama : Helma Manik

Jabatan : Penanggungjawab Kesehatan Lingkungan PuskesmasTinada

Alamat : Jln. Gereja No.03 Sukaramai, Kecamatan Kerajaan, Kab. Pakpak

Bharat, Sumatera Utara 22271.

Untuk selanjutnya disebut pihak kedua.

Pihak pertama telah menyerahkan Limbah B3 di bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
sebanyak kg

Pihak kedua telah menerima sampah medistersebut dengan bungkus plastik kuning
yang berlebel.

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua PihakPertama

Yang menerima Yang Menyerahkan

Helma Manik,SKM Rintayati Boangmanalu

Nip. 19800204 200502 2 002 Nip.19940212 201903 2015
 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3 MEDIS

NOMOR : Pusk/Tnd/ /2020

Pada hari Selasa Tanggal Empat Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua puluh, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing:

Nama : Rintayati Boangmanalu

Jabatan : Penanggungjawab Kesehatan Lingkungan Puskesmas Tinada

Alamat : Jl. Salak Tinada Desa Tinada, Kecamatan Tinada, Kabupaten Pakpak

Bharat.

Untuk selanjutnya disebut pihak pertama.

Nama : Choy Subio HMT Simamora,SKM

Jabatan : Ka.Subag Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Umum

Daerah Salak

Alamat : Jl. Raja David Salak Kab.Pakpak Bharat

Untuk selanjutnya disebut pihak kedua.

Pihak pertama telah menyerahkan Limbah B3 di bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
sebanyak kg

Pihak kedua telah menerima limbah B3 tersebut dengan bungkus plastik kuning yang
berlebel.

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua PihakPertama

Yang menerima Yang Menyerahkan

Choy Subio HMT Simamora,SKM Rintayati Boangmanalu

Nip. 19880113 201101 1 004 Nip.19940212 201903 2015