PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl. TGH. Mahsun, Desa Masbagik Selatan, Kec. Masbagik
Lombok Timur, Kode Pos 83661

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini Selasa tanggal Enam Belas Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Lailatul Munawaroh, S.Kep.Ns

NIP./NIKRS : 19850326 202221 2 001
Jabatan : Penanggungjawab Sarpras UPT BLUD Puskesmas Masbagik
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Nita Isnawati, Amd.Keb

NIP. :-
Jabatan : Bidan Polindes Paok Motong 2
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan Barang Milik Daerah Berupa Alat Kesehatan, dan Pihak Kedua
menerima Barang/Alat tersebut dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Jenis Barang Merk/Type Tahun Jumlah Satuan Kondisi Ket

Barang

1. Termometer 1 Unit/Set Baik

Digital

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA merupakan barang
Inventaris milik Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Timur Pada UPTD RSUD Lombok Timur.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Masbagik, 16 Agustus 2022

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nita Isnawati, Amd.Keb Lailatul Munawaroh, S.Kep.Ns

NIP. 19850326 202221 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl. TGH. Mahsun, Desa Masbagik Selatan, Kec. Masbagik
Lombok Timur, Kode Pos 83661

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini Selasa tanggal Enam Belas Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Lailatul Munawaroh, S.Kep.Ns

NIP./NIKRS : 19850326 202221 2 001
Jabatan : Penanggungjawab Sarpras UPT BLUD Puskesmas Masbagik
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ernawati, Amd.Keb

NIP. :
Jabatan : Koordinator KIA dan Ruang Bersalin
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan Barang Milik Daerah Berupa Alat Kesehatan, dan Pihak Kedua
menerima Barang/Alat tersebut dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Jenis Barang Merk/Type Tahun Jumlah Satuan Kondisi Ket

Barang

1. Termometer 1 Unit/Set Baik

Digital

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA merupakan barang
Inventaris milik Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Timur Pada UPTD RSUD Lombok Timur.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Masbagik, 16 Agustus 2022

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ernawati, Amd.Keb Lailatul Munawaroh, S.Kep.Ns

NIP. 19850326 202221 2 001