PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN,
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat : Jalan Raya Puputan Niti Mandala
Phone : (0361) 226119,235105, Fax : (0361) 226319
Denpasar – Bali · 80235

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 027/ /PLK/Disdikpora

Pada hari ini Kamis Tanggal Empat bulan Maret tahun Dua ribu dua puluh satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ida Ayu Nyoman Candrawati,SH,M.Par.

NIP. : 19690616 199303 2 008
Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan PK dan PLK
Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Bali
sebagai KPA/PPK
Alamat : Jl. Raya Puputan Renon
(yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA)

2. Nama : Komang Sri Mariati, S.Pd.,M.Pd.

NIP. : 19810121 200801 2 014
Jabatan : Kepala Sekolah SLB Negeri 3 Denpasar
Alamat : Jalan Maruti No. 10 Denpasar - Bali
(yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA)

Dengan ini kedua belah pihak sepakat melakukan serah terima Barang berupa Kupon
Pertamax sebagai berkut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA memberikan Kupon Pertamax kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatakan menerima dengan baik dari PIHAK PERTAMA yaitu Barang
sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara Serah Terima ini.
Pasal 2

Dengan serah terima sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 maka segala resiko dan
tanggung jawab atas keamanan serta pemanfaatan barang tersebut menjadi beban dan
tanggung jawab PIHAK KEDUA
Pasal 3
PIHAK KEDUA memiliki kewajiban mengirimkan laporan dan bukti pendukung penggunaan
barang per Tri Wulan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan penggunaan riil.

Demikian Berita Acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Komang Sri Mariati, S.Pd.,M.Pd. Ida Ayu Nyoman Candrawati,SH,M.Par.

NIP. 19810121 200801 2 014 NIP. 19690616 199303 2 008
Lampiran BAST Nomor : 027 / /PLK/Disdikpora
Tanggal : 4 Maret 2021

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH ( Rp )

1 Kupon Pertamax 3 Liter 73 Lembar 9.000 1.971.000

Jumlah 1.971.000

Terbilang Satu Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Rupiah

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Komang Sri Mariati, S.Pd.,M.Pd. Ida Ayu Nyoman Candrawati,SH,M.Par.

NIP. 19810121 200801 2 014 NIP. 19690616 199303 2 008