PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA
ACARA PEMAKAIAN BARANG
Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Novi Aktari Utami

NIP : 19851118 201409 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :

NOMOR KODE PEROLEHAN KET

N NAMA LUAS KEADAAN
ASAL
O BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah
Lt ;
Medis 1
20000 Desa
1 Puskesmas 03.11.01.06.10 BAIK DAK 33.150.000,-
m² Pelangas
Simpang
Teritip

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris sebagaimana
dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau barang
yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak pertama baik
lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali sewaktu –
waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang maksud
dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang Pengamanan dan
Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no 10
tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr.Novi Aktari Utami dr.Romenta Nency Siagian

NIP. 19851118 201409 2 001 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA
ACARA PEMAKAIAN BARANG
Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah
Lt ;
Medis 2
20000 Desa
1 Puskesmas 03.11.01.06.10 BAIK DAK 87.966.000,-
m² Pelangas
Simpang
Teritip

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris
sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Romenta Nency Siagian dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19860829 201301 2 001 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA ACARA PEMAKAIAN BARANG

Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Temi Sungkowo

NIP : 19750909 199502 1 002
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah
Lt ;
Paramedis1
20000 Desa
1 Puskesmas 03.11.01.06.10 BAIK DAK 49,126,000,-
m² Pelangas
Simpang
Teritip

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris sebagaimana
dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau barang
yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak pertama
baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali sewaktu –
waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Temi Sungkowo dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19750909 199502 1 002 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA
ACARA PEMAKAIAN BARANG
Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Artika
NIP : 19900710 201101 2 001
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah
Paramedis Lt ;
3 20000 Desa
1 03.11.01.06.10 BAIK DAK 78,312,000,-
Puskesmas m² Pelangas
Simpang
Teritip

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris

sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Artika dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19860829 201301 2 001 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA
ACARA PEMAKAIAN BARANG
Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Riska Narita.Am.Keb

NIP : 19810201 200903 2 002
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NAMA NOMOR KODE KEADAA PEROLEHAN KE
N LUAS
BARAN LOKAS N ASAL T
O ( m²) BARANG HARGA
G I BARANG USUL
Rumah
Lt ;
Bidan
960m Desa 03.11.01.06.1 DAK,APBD 181,980,000,
1 Desa BAIK
² Ibul 0 -P -
Pustu
Ibul

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris

sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Riska Narita.Am.Keb dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19810201 200903 2 002 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA
ACARA PEMAKAIAN BARANG
Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Lusi Anggraini, AM. Keb

NRPTT : 49. 004. 03. 0012
Jabatan : Bidan Desa Pustu Pelangas Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah
Lt ; 27
Paramedis Desa
1 429,46m² 03.11.01.06.10 BAIK - 5.879.199,-
pustu Pelangas
Pelangas

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris

sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Lusi Anggraini, AM. Keb dr. Romenta Nency Siagian

NRPTT. 49. 004. 03. 0012 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA ACARA PEMAKAIAN BARANG

Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Mely Anestesia K Am,Keb

NIP : 19900629 201101 2 002
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah
Lt ;
Bidan Desa 141.670.00
374.89
1 Pustu Air 03.11.01.06.10 BAIK DAK 0,00
m²
Air Nyatoh
Nyatoh

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris sebagaimana

dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau barang
yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak pertama
baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali sewaktu –
waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang Pengamanan
dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no 10
tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Mely Anestesia K Am,Keb dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19900629 201101 2 002 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA
ACARA PEMAKAIAN BARANG
Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Supastama Yeni,AM.Keb
NRPTT : 130.003.03.0017
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah Lt ; Dusun
140.034.00
Bidan 589 Rajek
1 03.11.01.06.10 BAIK DAK 0,00
Pustu m² Desa
Rajek Berang

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris

sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Supastama Yeni,AM.Keb dr. Romenta Nency Siagian

NRPTT.130.003.03.0017 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA
ACARA PEMAKAIAN BARANG
Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Riwi Eka Wulandari, Am. Keb
NRPTT : 30,4,3600486
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah Lt ;
118.554.00
Bidan 264 Desa
1 03.11.01.06.10 BAIK DAK 0,00
Poskesdes m² Berang
Berang

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris
sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Riwi Eka Wulandari, Am. Keb dr. Romenta Nency Siagian

NRPTT. 30,4,3600486 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA
ACARA PEMAKAIAN BARANG
Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Erika Indrasari

NIP : 19731021 200604 2 005
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah Lt ;
Desa 237.579.00
Bidan 625
1 Simpang 03.11.01.06.10 BAIK DAK 0,00
Poskesdes m²
Gong
Sp. Gong

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris
sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Erika Indrasari dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19731021 200604 2 005 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA ACARA PEMAKAIAN BARANG

Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Romenta Nency Siagian

NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Mariatun.Am.Keb
NIP : 19890524 201101 2003
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah Lt ;
78.000.00
Bidan 287.82 Desa
1 03.11.01.06.10 BAIK - 0,00
Poskesdes m² Peradong
Peradong

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris
sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Mariatun.Am.Keb dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19890524 201101 2003 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA
ACARA PEMAKAIAN BARANG
Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Romenta Nency Siagian

NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Susi Sartika Dewi, Am. Keb

NRPTT : 30, 4, 0226602
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah Lt ;
22.450.00
Bidan 916.5 Desa
1 03.11.01.06.10 BAIK DAK 0,00
Polindes m² Rambat
Rambat

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris
sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Susi Sartika Dewi, Am. Keb dr. Romenta Nency Siagian

NRPTT. 30, 4, 0226602 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA ACARA PEMAKAIAN BARANG

Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Romenta Nency Siagian

NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Desti Winarta, Am.Keb
NRPTT : 30, 4, 4200089
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL

Rumah Lt ;
71.500.00
Bidan 687 Desa
1 03.11.01.06.10 BAIK APBN 0,00
Polindes m² Pangek
Pangek

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris
sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Desti Winarta, Am.Keb dr. Romenta Nency Siagian

NRPTT. 30, 4, 4200089 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA ACARA PEMAKAIAN BARANG

Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Romenta Nency Siagian

NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Hestri Waringga Am. Keb
NRPTT : 30, 4, 0033254
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah Dusun
346.563.25
Bidan Belar
1 03.11.01.06.10 BAIK APBN 0,00
Poskesdes Desa
Belar Ibul

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris
sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hestri Waringga, Am.Keb dr. Romenta Nency Siagian

NRPTT. 30, 4, 0033254 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA ACARA PEMAKAIAN BARANG

Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Romenta Nency Siagian

NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
N NAMA LUAS KEADAAN
ASAL
O BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Gedung Lt ;
Puskesmas 20000 Desa DAK,APB
1 03.11.01.06.10 BAIK 2,117,800,500,-
Simpang m² Pelangas N
Teritip

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris
sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Romenta Nency Siagian dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19860829 201301 2 001 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA ACARA PEMAKAIAN BARANG

Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Romenta Nency Siagian

NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Novi Eka Wulandari, Am.Keb
NRPTT : 37.001.03.0011
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah Lt ;
141.294.00
Bidan 419.03 Desa
1 03.11.01.06.10 BAIK DAK 0,00
Pustu m² Mayang
Mayang

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris

sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Novi Eka Wulandari, Am.Keb dr. Romenta Nency Siagian

NRPTT. 37.001.03.0011 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA ACARA PEMAKAIAN BARANG

Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Romenta Nency Siagian

NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Erny Tambunan,AM.KEB
NIP : 19680309 198911 2001
Jabatan : Bidan Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah
Paramedis Lt ;
208.198.70
2 20000 Desa
1 03.11.01.06.10 BAIK APBD 6,00
Puskesmas m² Pelangas
Simpang
Teritip

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris

sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda
no 10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Erny Tambunan,AM.KEB dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19680309 198911 2001 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA ACARA PEMAKAIAN BARANG

Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 02 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Romenta Nency Siagian

NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Desi Chiristiana Watty,AM.KEB
NIP : 19861205 201001 2019
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah
401.008.50
Bidan Dusun
1 03.11.01.06.10 BAIK APBD 0,00
Poskesdes Rumpis
Rumpis

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris sebagaimana
dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.

2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Desi Chiristiana Watty,AM.KEB dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19861205 201001 2019 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA
ACARA PEMAKAIAN BARANG
Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Selasa Tanggal Satu Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 08 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Riska Yolanda,Am.keb
NRPTT : 133.003.03.0017
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NAMA NOMOR KODE KEADAA PEROLEHAN KE
N LUAS
BARAN LOKAS N ASAL T
O ( m²) BARANG HARGA
G I BARANG USUL
Rumah
Lt ;
Bidan
960m Desa 03.11.01.06.1 DAK,APBD 181,980,000,
1 Desa BAIK
² Ibul 0 -P -
Pustu
Ibul

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris

sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Riska Yolanda,Am.keb dr. Romenta Nency Siagian

NRPTT. 133.003.03.0017 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA
ACARA PEMAKAIAN BARANG
Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Selasa Tanggal Satu Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 08 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Romenta Nency Siagian

NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Alpiyani,Am.keb
NRPTT : 135.003.03.0017
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah Lt ;
78.000.00
Bidan 287.82 Desa
1 03.11.01.06.10 BAIK - 0,00
Poskesdes m² Peradong
Peradong

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris
sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Alpiyani,Am.keb dr. Romenta Nency Siagian

NRPTT. 135.003.03.0017 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA
ACARA PEMAKAIAN BARANG
Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Selasa Tanggal Satu Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 08 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Mona Afrianti,Am.Keb
NRPTT : 129.003.03.0017
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah Lt ;
Desa 237.579.00
Bidan 625
1 Simpang 03.11.01.06.10 BAIK DAK 0,00
Poskesdes m²
Gong
Sp. Gong

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris
sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Mona Afrianti,Am.Keb dr. Romenta Nency Siagian

NRPTT. 129.003.03.0017 NIP. 19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkalpinang Desa Pelangas
Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

BERITA
ACARA PEMAKAIAN BARANG
Nomor : 024 / / BA / PKMST / 2017

Pada hari ini, Selasa Tanggal Satu Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 01 – 08 – 2017 ),
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Romenta Nency Siagian
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Agustin Dwijayanti,Am.KEB
NIP : 19920812 201301 2 001
Jabatan : Bidan Puskesmas Simpang Teritip

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang milik daerah ( BMD )
dengan spesifikasi dibawah ini :
NOMOR KODE PEROLEHAN KET
NAMA LUAS KEADAAN
NO ASAL
BARANG ( m²) LOKASI BARANG BARANG HARGA
USUL
Rumah
Lt ;
Medis 3
20000 Desa
1 Puskesmas 03.11.01.06.10 BAIK DAK 239,685,000,-
m² Pelangas
Simpang
Teritip

Untuk dipergunakan dipakai sebagai sarana pelaksanaan tugas kedinasan pada Puskesmas
Simpang Teritip dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak kedua wajib memelihara atau mengamankan barang inventaris

sebagaimana dimaksud selama berada dalam pemakaiannya.
2. Pihak kedua bersedia menganti kerusakan atau kehilangan berupa uang atau
barang yang secara nyata disebabkan oleh kelalaian pihak kedua.
3. Bersedia melaporkan keadaan barang sebagaimana dimaksud kepada pihak
pertama baik lisan maupun tertulis secara berkala maupun insidentil
4. Rumah medis Puskesmas Simpang Teritip dimaksud dapat ditarik kembali
sewaktu – waktu dengan pemberitahuan resmi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka Barat.
5. Bersedia :
a. Memahami ketentuan pasal 2 dan pasal 3 Perda No. 10 tahun 2012 tentang
maksud dan tujuan pengelolaan Barang milik daerah;
b. Mentaati ketentuan pasal 76 ayat 2 Perda No 10 tahun 2012 tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan Barang milik daerah;
c. Menerima sanksi sebagaimana diatur dalam pasal 125 dan pasal 126 Perda no
10 tahun 2012 tentang Tuntutan ganti rugi dan Sanksi;
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Agustin Dwijayanti,Am.KEB dr. Romenta Nency Siagian

NIP. 19920812 201301 2 001 NIP. 19860829 201301 2 001