BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pada Hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
Bertempat di Rumah Sakit Umum daerah Trikora Salakan jalan Trans Peling KM. 5 No. 1 Salakan berdasarkan
Surat Keputusan Direktur RSUD Trikora Salakan Kab. Banggai kepulauan Nomor : 440/318/RSUD-Trikora/2017
tentang Pembentukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Rumah Sakit Umum Daerah Trikora Salakan Kabupaten
Banggai Kepulauan Tahun Anggaran 2017. Yang bertanda tangan dibawah ini:

1 Sainudin,ST Ketua
NIP. 1976106 200804 1 001
2 Alzikri Alia,S.Kep Sekretaris
Nip. 19880415 201001 1 002
3 dr. Andri Purbianto Anggota
Nip. 19850502 201503 1 001

Masing Masing karena Jabatanya dengan ini Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap penyerahan Barang dan Jasa Pengadaan Phototherapi 3 Unit dan Babypuff Neo Resuscitation Device 3 Unit.
Tahun Anggaran 2017 pada SKPD Rumah Sakit Umum Daerah Trikora Salakan Kab. Banggai Kepulauan
yang dilaksanakan oleh penyedia Barang dan Jasa :

Nama Perusahaan : PT. Binabakti Niagaperkasa

Alamat Perusahaan : Jl. Kebon Jeruk 1 No. 32 Maphar- Jakarta Barat
Sebagai Realisasi Surat Pesanan Nomor : 442.1/ 732/SPK/RSUD-Trikora Tanggal 02 Mei 2017
Barang Sebagai Berikut :
Peruntukan
Jumlah
No Nama Barang Merk/Tipe No. Seri Bahan Warna Harga DPA Harga Satuan Jumlah Pengadaan/
Barang Pengguna

1 Phototherapi 3 Unit 69,166,170 62,000,000 186,000,000

RSUD Trikora
Salakan
2 Babypuff Neo
Resuscitation 3 Unit 23,625,000 22,500,000 67,500,000
Device

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

1. BAIK, BARU, LENGKAP
2. KURANG BAIK
Yang selanjutnya diserahkan oleh penyedia barang/jasa kepada penyimpan barang atau pengurus di lingkungan
SKPD/ Unit Kerja Kantor RSUD Trikora Salakan Kab. Banggai Kepulauan atas nama pihak pertama dalam perjanjian.
Demikian berita acara ini dibuat dalam Rangkap 6 (Enam) Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Penyedia Barang/jasa 1. Sainudin,ST Ketua 1.

PT. Binabakti Niagaperkasa
2. Alzikri Alia,S.Kep Sekertaris 2

3. dr. Andri Purbianto Anggota 3.

Slamet Riyanto
Direktur Utama
Diketahui/ Disetujui Oleh:
Pengguna Anggaran
SKPD RSUD Trikora Salakan
Kabupaten Banggai Kepulauan

dr. James H.D Pinontoan

 Nip. 19770115 200501 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RSUD TRIKORA SALAKAN
Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

BERITA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor :900/ /RSUD-Trikora/2017
Tanggal :
Pada Hari Ini, Tanggal, Bulan Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
1. Nama : Juzri Azis, A.Md. Kep
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Alamat : Jln. Trans Peling Km. 5 No. 1 Salakan
Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Slamet Riyanto

Jabatan : Direktur Utama PT. Binabakti Niagaperkasa
Alamat : Jl. Kebon Jeruk 1 No. 32 Maphar- Jakarta Barat
Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 442.1/ 732/RSUD-Trikora Tanggal 02 Mei,
Bahwa Pihak kedua sebagai pelaksana telah menyelesaikan pekerjaan pengadaan Phototherapi 3 Unit
dan Babypuff Neo Resuscitation Device 3 Unit. Pada Kegiatan Pengadaan Alat-Alat Kesehatan
Rumah sakit di Rumah Sakit Trikora Salakan Kab.Banggai Kepulauan Tahun Anggaran 2017,
100 % (Seratus Persen) dan Pihak Pertama Telah Menerima Barang Sesuai dengan ketentuan Kontrak.
Demikian Berita Acara Ini dibuat Untuk dipergunakan sebagaimana Perlunya.

Pihak KEDUA Pihak Pertama

PT. Binabakti Niagaperkasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Slamet Riyanto Juzri Azis, A.Md. Kep

Direktur Utama Nip. 19861205 200902 1 002

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran
RSUD Trikora Salakan

dr. James H.D Pinontoan

Nip. 19770115 200501 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
RSUD TRIKORA SALAKAN
Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 900/ /RSUD-Trikora/2017

Pada Hari Ini, Tanggal,
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
1. Juzri Azis, A.Md. Kep
Bulan Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pada RSUD Trikora Salakan
Kabupaten Banggai Kepulauan Selanjutnya di sebut
PIHAK PERTAMA

2. Slamet Riyanto : Direktur Utama PT. Binabakti Niagaperkasa PIHAK KEDUA

Pasal I
Pihak Kedua dalam Kedudukan ini telah menyerahkan barang berupa pengadaan Phototherapi 3 Unit
dan Babypuff Neo Resuscitation Device 3 Unit Kepada Pihak Pertama Sesuai surat pesanan
Nomor : 442.1/733/RSUD-Trikora, tanggal 02 Mei 2017,
sesuai daftar terlampir :
No Nama Barang Volume Harga satuan Jumlah
1 Phototherapi
3 Unit 62,000,000 186,000,000
2 Babypuff Neo Resuscitation Device
3 Unit 22,500,000 67,500,000
Jumlah 253,500,000

Pasal II
Pihak Kedua Dibebaskan Dari Tanggung Jawab Tersebut diatas dan beralih kepada pihak
pertama yang menerima
Pasal III
Pihak kedua telah menerima pembayaran dari pihak pertama atas pesanan tersebut pada Pasal I

Pihak Pertama Pihak KEDUA

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PT. Binabakti Niagaperkasa

Juzri Azis, A.Md. Kep Slamet Riyanto

NIP. 19861205 200902 1 002 Direktur Utama

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran
RSUD Trikora Salakan

dr. James H.D Pinontoan

 Nip. 19770115 200501 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RSUD TRIKORA SALAKAN
Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG BARANG

Nomor : 900/ /RSUD-Trikora/2017

Pada Hari Ini, Tanggal,
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
1. Alzikri Alia, s. kep
Bulan Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami
: Pejabat Penatausahaan barang RSUD Trikora Salakan
Kabupaten Banggai Kepulauan selanjutnya disebut Sebagai
PIHAK PERTAMA

2. Slamet Riyanto : Direktur Utama PT. Binabakti Niagaperkasa PIHAK KEDUA

Berdasarkan surat pesanan Nomor : 442.1/732 /RSUD-Trikora Tanggal 02 Mei 2017, Bahwa pihak Kedua
Sebagai Pelaksana telah menyerahkan Kepada Pihak Pertama berupa :

No Nama Barang Volume Harga satuan Jumlah

1 Phototherapi
3 Unit 62,000,000 186,000,000
2 Babypuff Neo Resuscitation Device
3 Unit 22,500,000 67,500,000
Jumlah 253,500,000

Pihak pertama telah menerima dengan benar barang tersebut diatas dalam keadaan baik dan lengkap.
demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak KEDUA

Pejabat Penatausahaan barang PT. Binabakti Niagaperkasa
RSUD Trikora Salakan

Alzikri Alia, S.Kep Slamet Riyanto

Nip. 19880415 201001 1 002 Direktur Utama

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran
RSUD Trikora Salakan
 dr. James H.D Pinontoan
Nip. 19770115 200501 1 002
 62,000,000 67,500,000
186,000,000 10,500,000
78,000,000 26,000,000

3,500,000
19,000,000
22,500,000
UNTUK DINAS : RSUD-Trikora Salakan Kab . Banggai Kepulauan
PROGRAM : Program Pengadaan, Peningkatan sarana dan Prasarana Rumah
Sakit/Rumah sakit Jiwa/ Rumah Sakit Paru-Paru/ Rumah Sakit mata
KEGIATAN : Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit
KODE REKENING : 1.02.02.26.18.5.2.3.35.01
NO. REKENING : 0701886860
NPWP : 01.386.365.9-032.000

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA UMUM DAERAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN DI SALAKAN

UANG SEJUMLAH : Dua Ratus Lima Puluh Tiga Juta Lima ratus Ribu Rupiah

YAITU : Pembayaran Langsung (LS) Guna biaya Belanja Pengadaan Phototerapi 3 Unit dan
Babypuff Neo Resuscitation Device 3 Unit,DAK Pada Kegiatan Pengadaan Alat-alat
Kesehatan Rumah Sakit di RSUD-Trikora Salakan TW. I Sesuai DPA Nomor
1.02.02.26.18.5.2.3.35.01 Tanggal 02 Februari Tahun Anggaran 2017.

TERBILANG : Rp 253,500,000

Salakan,

SETUJU BAYAR Yang menerima

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS BENDAHARA PENGELUARAN PT. mensa Binasukses
KEGIATAN

JUZRI AZIS, Amd.Kep MARLINA ALIA, Amd.Kep Slamet Riyanto

NIP. 19861205 200902 1 002 NIP. 19790617 200502 2 004 Direktur Utama

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
PENGGUNA ANGGARAN
 dr. JAMES H.D. PINONTOAN
Pembina Tkt.1, IV/b
NIP. 19770115 200501 1 007

`
 ( 1.02.1.02.02)
( 1.02.02.26 )

( 1.02.02.26.18 )

( 1.02.02.26.18 )

erapi 3 Unit dan

adaan Alat-alat
Nomor
17.

2905000
3627400
g menerima 900000
nsa Binasukses 4,527,400.00

met Riyanto
ktur Utama
3. REKAPITULASI KONTRAK

Nilai Kontrak PPn Jumlah

NO URAIAN DAK Total ( Netto ) DAK Bruto
Rp Rp Rp Rp

1 Nilai Kontrak 253,500,000 230,454,545 23,045,455 253,500,000

2 Pembayaran s/d yg lalu - - - -

3 Pembayaran BAP ini 253,500,000 230,454,545 23,045,455 253,500,000

4 Total Pembayaran s.d BAP ini 253,500,000 230,454,545 23,045,455 253,500,000

5 Sisa Kontrak

4. Pihak kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut atas, dan dibayarkan ke rekening
PT. Binabakti Niagaperkasa
dengan Nomor Rekening 0701886860

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 9 ( sembilan ) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT. Binabakti Niagaperkasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Slamet Riyanto JUZRI AZIS, Amd.Kep

Direktur Utama NIP. 19861205 200902 1 002

Mengetahui :
Direktur RSUD-Trikora Salakan
Kabupaten Banggai Kepulauan
Pengguna Anggaran

dr. JAMES H.D. PINONTOAN

Pembina Tkt.1, IV/b