DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER

Jln: Kp Nanggeleng Rt 07 Rw 02 Desa Cibaregbeg
Telp (0263) 233517

SURAT PESANAN
Nomor: 027/1002/SP/X/2015

Pekerjaan:
Pengadaan Obat dan alat Kesehatan Kebutuhan Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Taruna, SKM., S.Kep., M.Si
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Puskesmas Cibaregbeg
Alamat Kantor : Jl. Nanggeleng Rt. 07/Rw. 02 Desa Cibaregbeg Kecamatan Cibeber
Kabupaten Cianjur

Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Puskaemas Cibaregebeg Cianjur
selanjutnya disebut sebagai Pemesan;
Berdasarkan Surat Pesanan ini Tanggal 1 Oktober 2015, bersama ini memerintahkan :

Nama Penyedia : PT. Muara Sakti

Alamat Kantor : Jl. Batununggal Indah Raya No. II Bandung 40266
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Herawati
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian barang sebagaimana tercantum dalam lampiran;

2. Waktu penyelesaian selama 60 (Enam Puluh ) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 30 Nopember 2015;
3. Alamat Pemeriksaan Barang : Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur.
4. Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan
denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai bagian tertentu dari
Nilai Kontrak sebelum PPN.

Cianjur, 01 Oktober 2015

Untuk dan atas nama Puskesmas Untuk dan atas nama Penyedia
Cibaregbeg Cianjur PT. Muara Sakti
Pejabat Pembuat Komitmen

Agus Taruna, SKM., S.Kep., M.Si Herawati

NIP. 19600817 198307 1 001 Direktur
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Jln: Kp Nanggeleng Rt 07 Rw 02 Desa Cibaregbeg
Telp (0263) 233517

Lampiran Surat Pesanan

Nomor : 027/1002/SP/X/2015
Tanggal : 01 Oktober 2015

NO Nama Obat Pabrik Harga Satuan Kebutuhan Jumlah

Harga

1 Klorin Cair Lar. 5% PT. Muara 18.500 10 185.000

Sakti

2 PP test PT. Muara 3.700 120 444.000

Sakti

3 Strip Test Glukosa PT. Muara 262.500 3 787.500

Sakti

4 Strip Test Kolesterol PT. Muara 262.500 5 1.312.500

Sakti

5 Sacharum Lactis PT. Muara 291.500 10 2.915.000

Sakti

Terbilang : Lima Juta Enam Ratus Empat Puluh Empat Ribu Rupiah 5.644.000

Untuk dan atas nama Puskesmas Untuk dan atas nama Penyedia
Cibaregbeg Cianjur PT. Muara Sakti
Pejabat Pembuat Komitmen

Agus Taruna, SKM., S.Kep., M.Si Herawati

NIP. 19600817 198307 1 001 Direktur