Lembar Ceklis Bab 6

BAB I PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS ( PPP )
NO DOKUMEN DI PUSKESMAS
1 SK.Ka Puskesmas ttg jenis Pelayanan yg disediakan, Brosur,
filyer, papan pemberitahuan, poster.
2 Brosur, Flyer, papan pemberitahuan, poster
3 SK. Kepala Puskesmas dan Spo menjalin Komunikasi dengan
masyarakat
4 Kerangka Acuan Survey, bukti pelaksanaan survey atau
mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil-
hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informasi
kebutuhan dari masyarakat
5 RUK dan RPK Puskesmas apakah dalam penyusunan memper-
timbangkan informasi kebutuhan masyarakat
6 Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas rencana
dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat,serta visi,
misi .tupoksi puskesmas
7 SPO ttg cara mendapatkan umpan balik dan tindak lanjut
terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan
8 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
9 Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
11 SPO ttg pengembangan pelayanan
12 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan
di Puskesmas
13 Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan dan hasil-hasil yg
dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan
14 RUK Puskesmas
15 RPK Puskesmas
16 Notulen rapar penyusunan perencanaan puskesmas keselara-
san rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat
serta visi misi tupoksi puskesmas
17 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
18 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi.dan lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas
19 SK Kepla Puskesmas dan Monitoring bukti-bukti pelaksanaan monito-
ring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab program
20 SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja
21 SPO monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut
monitoring
22 Revisi rencana ,program kegiatan, pelaksanaan program berdasar
hasil monitoring
23 Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan
oleh puskesmas
24 SK Kepala Puskesmas ttg pemberian informasi kepada masyarakat,
lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan
Puskesmas.SPO pemyampaian informasi
25 Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
kepada masyarakat. Sasaran program, lintas program, lintas sektor
26 Hasil evaluasi ttg akses thdp petugas yg melayani program dan
akses terhadap puskesmas
27 Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan
28 Jadwal pelayanan dan bukti pelayanan
29 Bukti pelayanan Komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses
30 SK Kepala Puskesmas ttg akses masyarakat, sasaran program,
pasien untuk berkomunikasi dgn Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab Program
31 Jadual Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas
32 Hasil Evaluasi tehadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
jadua
33 SK Kepala Puskesmas dan SPO Koordinasi dan Integrasi penyeleng-
garaan program dan penyelenggaraan pelayanan
34 SK Kepala Puskesmas dan SPO dokumentasi prosedur dan pencata-
tan kegiatan pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman
kegiatan.SPO,Formulir yg digunakan dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan
35 SPO ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas,.Hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik dlm dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di puskesmas
36 SPO ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yg potensial
terjadi dlm proses penyelenggaraan pelayanan, Hasil kajian dan
tindak lanjut thd masalah-masalah potensial terjadi dlm penyeleng-
garaan pelayanan
37 SPO ttg monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan
kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring dan tindak lanjut
38 SK Kepala Puskesmas dan SPO ttg pemberian Informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas
Hasil Evaluasi pemberian informasi apakah sesuaibkebutuhan dan
konsisten
39 Bukti- bukti perbaikan alur kerja dlm pelaksanaan program dan
pelayanan puskesmas
40 SPO ttg konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan
dengan kepala puskesmas
41 SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
42 SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko baik dalam
pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmas SPO ttg
penyelenggaraan program, SPO ttg penyelenggaraan pelayanan SPO
ttg tertib administratif pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
43 SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat pengguna pelayanan
media komunikasi yg disediakan untuk menyampaikan umpan balik
44 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
45 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
46 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan /umpan balik
47 SK Kepala Puskesmas ttg penilaian kinerja puskesmas kebijakan ttg
pemilihan infikator kinerja SPO penilaian kinerja
48 Rencana penilaian kinerja instrumen penilaian kinerja, dan hasil
penilaian kinerja
49 Hasil Analisispenilaian kinerja
50 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
51 RUK disusun berdasar penilaian kinerja
52 SK Kepala Puskesmas ttg pengumpulan data kinerja
53 Pedoman/Kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yg jelas
54 SPO penilaian kinerja, SPO kaji banding. Rencana kajibanding , instrumen
kajibanding, laporan kajibanding
55 Laporan tindal lanjut perbaikan kinerja dan kajibanding. Bukti
pellaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding.
AYANAN PUSKESMAS ( PPP )
an monito-
MADISING NA MARIO
n pencata-
an program
MADISING NA MARIO
yanan SPO
MADISING NA MARIO
ding , instrumen
BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )
PUSKESMAS
LUMPUE LAPADDE LAKESSI CEMPAE LOMPOE
1 Struktur Organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
kesehatan Kabupaten/Kota
2 SK Kepala Puskesmas ttg penetapan penanggung jawab program
puskesmas
3 SPO Komunikasi dan Koordinasi
4 Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
5 Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
6 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
7 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
8 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
9 Persyaratan kompetensi ,kepala puskesmas, penanggung jawab
program, dan pelaksana kegiatan
10 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,rencana pengembangan
kompetensi ,kepala puskesmas,penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
11 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
12 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yg
update
13 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi, ( STTPL )
sertifikat pelatihan
14 Kebijakan ttg kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yg
selesai mengikuti pelatihan.Bukti evaluasi penerapan hasil penelitian
15 SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi
kepala puskesmas, penaggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru
16 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
17 SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
18 SK Kepala Puskesmas ttg visi,misi,dan tata nilai puskesmas
19 SPO ttg Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
20 SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas, Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
PUSKESMAS
21 Kebijakan SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi,misi,
tujuan ,tata nilai puskesmas
22 SPO pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh penanggung
jawab program dlm pelaksanaaan tugas dan tangung jawab.Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan
23 SPO penilaian kinerja bukti penilaian kinerja
24 Strukturnorganisasi tisp porgrsm
25 SPO pencatatan dan pelaporan dokumen pencatatan dan pelaporan
26 Uraian tugas kepala puskesmas penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
27 SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program puskesmas
28 SPO komunikasi dengan sasaran program dan penyelenggaraan
program dan kegiatan puskesmas
29 Kerangka acuan SPO instrumen ttg penilaian akuntabilitas penanggung
jawab program dan penanggung jawab pelayanan
30 SK kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang
31 SPO umpan balik ( pelaporan ) dari pelaksana kepada penanggung
jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja
32 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor ttg identifikasi
pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas
33 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
34 SPO komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
35 SPO Evaluasi peran pihak terkait.Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut
36 Panduan ( manual ) mutu puskesmas,pedoman pelayanan puskesmas,
pedoman /kerangka acuan penyelenggaraan program
37 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program puskesmas
38 SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
39 SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman
40 panduan penyususnan pedoman,panduan,kerangka acuan dan SPO
41 SK Kepala Puskesmas ttg komunikasi internal
42 SPO Komunikasi internal
PUSKESMAS
43 Dokumentasi pelaksanaan Komunikasi internal
44 Bukti pendokumentaasian pelaksanaan kominikasi internal
45 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
46 SPO ttg kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
47 SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko.panduan
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi risiko
analisis risiko pencegahan risiko
48 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya
49 SK Kepala Puskesmas dan SPO ttg penilaian kinerja oleh Kepala
puskesmas dan penanggung jawab
50 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan
kinerja
51 Panduan pentahapan pencapaian kinerja yg ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
52 SPO monitoring kinerja, Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
53 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja
54 SK Kepala Puskesmas dan panduan anggaran yang melibatkan
penanggung jawab program dan pelaksana
55 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
56 Panduan penggunaan anggaran
57 Panduan Pembukuan Anggaran
58 Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
59 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
62 Panduan pengelolaan keuangan,dokumen rencana anggaran, dokumen
proses pengelolaan keuangan
63 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
64 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
65 SK kepala puskesmas tttg ketersediaan data dan informasi di puskesmas
SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
66 SPO Pengumpulan ,penyimpanan, dan retriving (pencairan kembali )data
67 SPO analisis data
68 SPO pelaporan dan distribusi informasi
PUSKESMAS
69 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
70 SK Kepala Puskesmas ttg hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan puskesmas ,Brosur.leafleat,poster, ttg
hak dan kewajiban sasaran program dan pasien /pengguna jasa
puskesmas
71 ,Brosur.leafleat,poster, ttg hak dan kewajiban sasaran program dan

pasien/pengguna jasa puskesmas
72 SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna
73 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam
pelaksanaan program pelayanan di puskesmas
74 Aturan main sesuai dengan visi.misi,tata nilai dan tujuan puskesmas
( cel kesesuaian aturan main )
75 SK Kepala puskesmas ttg penyelenggaraan kontrak pihak ke tiga,
SK penetapan Pengelola Kontrak Kerja
76 Dokumen kontrak ( MOU ) dengan pihak ke tiga
77 Dokumen kontrak ( MOU ) dengan pihak ke tiga
78 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
79 Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ke tiga.Instrumen monitoring
dan evaluasi dan hasil monitoring pihak ketiga
80 Bukti tindak lanjut monitoring
81 SK dan Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
82 Daftar Inventaris
83 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
84 Kebijakan dan SPO ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
85 SK Penanggung jawab kebersihan puskesmas program kerja
kebersihan lingkungan
86 SK Penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
87 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
MADISING NA MARIO
MADISING NA MARIO
MADISING NA MARIO
MADISING NA MARIO
BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
PUSKESMAS
1 SK Wakil Manajemen Mutu
2 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu
3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
4 SK Kepala Puskesmas ttg Kebijakan mutu
5 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja, ( pernyataan tertulis,
fhoto )
6 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
7 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja notulen manajemen
8 SPO pertemuan tinjauan manajemen .Hasil-hasil pertemuan dan
rekomendasi
9 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,bukti dan
hasil pelaksanaan tindak lanjut
10 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu
11 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
12 Notulen rapat atau catatan yg menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
atau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu
dan bukti pelaksanaan
13 Laporan kinerja, analisis data kinerja
14 SPO audit internal .pembentukan tim audit internal.Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit internal
15 Laporan hasi audit internal
16 Laporan tindak lanjut temuan audit internal
17 SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
audit internal
18 SPO untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja puskesmas
19 Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat
20 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
21 SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator mutu dan kinerja
puskesmas , data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik
PUSKESMAS
22 SPO tindakan korektif
23 SPO tindakan preventif
24 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tidak sesuai
25 Rencana kajibanding ( kerangka acuan kajibanding )
26 Instrumen kajibanding
27 Dokumen pelaksanaan kaji banding
28 Analisis hasil kaji banding
29 Rencana tindak lanjut kajibanding
30 Laporan tindak lanjut kajibanding
31 Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan
kajibanding
MADISING NA MARIO
MADISING NA MARIO
BAB.IV. PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN ( PPBS )
PUSKESMAS
1 SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program
terhadap program
2 Kerangka acuan,metode instrumen analisis kebutuhan masyarakat
atau sasaran program
3 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana
kegiatan program
4 Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
5 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat.kelompok
masyarakat, dan sasaran
6 SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektorla
7 Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
8 kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik ( asupan ) pelaksanaan
program
9 Dokumen hasil identifikasi umpan balik, dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,tindak lanjut pembahasan
10 SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan
11 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
12 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
13 Hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi, dsb
14 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
15 Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat
sasaran program, lintas sektor ,dan lintas program
16 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,dan tindak lanjut terhadap evaluasi
17 Bukti pelaksanaan sosialisasi
18 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
19 data kepegawaian pelaksanaan program
21 Bukti pelaksanaan kegiatan program
22 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
23 SPO penyampaian informasi, bukti pelaksanaan penyampaian informasi
26 SPO Evaluasi , instrumen evaluasi, pelaksanaan evaluasi , hasil evaluasi
27 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi
PUSKESMAS
28 Jadual pelaksanaan kegiatan program
29 Rencana kegiatan program hasil evaluasi ttg metode dan tehnologi
dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjut
30 Jadual sosialisasi, daftar hadir, notulen, dalam mengkomunikasikan kegiatan
program dengan masyarakat
31 Hasil Evaluasi terhadap akses
32 Bukti tindak lanjut
33 SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dokumen perubahan jadual ( jika memang terjadi perubahan )
34 SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat
35 SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektoral
36 SPO monitoring dan hasil monitoring
37 SPO evaluasi , hasil evaluasi
38 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
39 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
40 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan ,rencana tindak lanjut
41 Rencana tindak lanjut
42 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
43 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
44 Surat keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran program
45 Surat keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran program
46 Bukti analisis keluhan
48 SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan.Bukti pelaksanaan
umpan balik dan tindak lanjut keluhan
49 Ketetapan kepala puskesmas tentang indikator dan terget pencapaina
program
50 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan
51 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program
53 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
PBS )
MADISING NA MARIO
MADISING NA MARIO
BAB V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PROGRAM / UPAYA PUSKESMAS ( KMPP )
PUSKESMAS
1 SK Persyaratan kompetensi.penanggung jawab program
2 SK penetapan penanggung jawab program
3 Hasil analisis kompetensi
4 Rencana peningkatan Kompetensi
5 SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi
6 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
puskesmas
7 SPO dan Bukti pelaksaanaan orientasi ( Laporan Pelaksanaan orientasi )
8 Hasil Evaluasi dan tindakan lanjut thdp pelaksanaan orientasi
9 Tujuan sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam lerangka
acuan program
11 Hasil evalusai dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran,
tata nilai
12 SPO dan bukti pelaksanaan pembinaan
13 Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan
14 Bukti pelaksanaan dan jadual pelaksanaan pembinaan
15 Kerangka acuan , tahapan, jadual program, dan bukti sosial
16 SPO Koordinasi lintas program dan lintas sektor
17 Kerangka acuan program memuat peran lintas sektor dan lintas program
18 SPO, dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
19 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program
20 Hasil analisis risiko
21 Rencana pencehagan dan minimalisasi risiko
22 rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dengan bukti
pelaksanaan
23 Hasil evalusai terhadap upaya pencegahan minimalisasi risiko
24 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
25 SK kepala Puskesmas ttg kewajiban oenanggung jawab program
dan pelaksanaan untuk mempasilitasi peran serta masyarakat
PUSKESMAS
26 Rencana, kerangka acuan, SPO pemberdayaan masyarakat
27 SPO pelaksanaan SMD , Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan Hasil SMD
28 SPO Komunikasi dengan masyarakat dan sasaranx.
29 Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan yg bersumber
dari swadaya masyarakat/ swasta
30 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
31 RPK Puskesmas , dengan kejelasan kegiatan tiap program
32 RUK dan RPK
33 Kerangka acuan program
34 Jadual kegiatan program
35 SPO dan hasil kajian kebutuhan masyarakat
36 SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran
37 Hasil analisis
38 RPK Puskesmas
39 Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan sulan masyarakat atau
sasaran
40 Hasil monitoring
41 SPO monitoring dan jadual dan pelaksanaan monitoring
42 SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan ,rekomendasi
hasil pembahasan
43 Hasil penyesuaian rencana
44 SPO perubahan rencana kegiatan program
45 Dokumen hasil monitoring
46 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
47 Dokumen uraian tugas penanggung jawab
48 Dokumen uraian tugas pelaksana
49 Isi dokumen uraian tugas
50 Isi dokumen uraian tugas
51 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
52 Bukti pendistribusian uraian tugas
53 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
54 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
55 Hasi monitoring pelaksanaan uraian tugas
56 Hasil Monitoring
59 SK Kepala Puskesmas ttg kajian ulang uraian tugas, SPO kajian ulang
uraian tugas
PUSKESMAS
60 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan kajian ulang
61 Uraian tugas yang di revisi
62 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
63 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
64 Uraian peran lintas program untuk setiap program puskesmas
65 Uraian peran lintas sektor untuk setiap program puskesmas
66 Kerangka acuan program memuat lintas program dan lintas sektor
67 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
68 SK Kepala Puskesmas dan SPO ttg Mekanisme dan Koordinasi program
69 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
70 Bukti pelaksanaan koordinasi
71 Hasil evalusi , rencana tindak lanjut ,dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
72 SK Kepla Puskesmas dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan program
73 Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SPO
74 SPO pengendalian dokumen ekstrenal dan pelaksanaan pengendalian
75 SPO dan Bukti penyimpanan dan Pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program
76 SK Kepal Puskesmas ttg monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
program.Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program
77 SPO monitoring, jadual dan pelaksanaan monitoring
78 Hasil monitoring
79 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
80 SK evaluasi kinerja program
81 SPO evalusai kinerja program
82 SPO Evalusai kinerja program ,Hasil Evaluasi
83 Hasil Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program
84 SPO monitoring keseuaian proses pelaksanaan program kegiatan
85 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
86 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
87 SPO pengarahan kepala pelaksana
88 Bukti pelaksanaan kajian
90 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan pertemuan penilaian kerja
91 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
92 Hasil penilaian kinerja
PUSKESMAS
93 Kerangka acuan, SPO pertemuan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
94 Bukti tindak lanjut , laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ kota

95 SK hak dan kewajiban sasaran program
96 SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
97 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program
( KMPP )
S
MADISING NA MARIO
S
MADISING NA MARIO
S
MADISING NA MARIO
S
MADISING NA MARIO
BAB VI. SASARAN KINERJA DAN MDGs ( SKM )
PUSKESMAS
1 Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja ( bukti-bukti proses
pertemuan , maupun dokumen lainyang membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen )
2 SK kepala Puskesmas ttg peningkatan kinerja
3 SK kepala Puskesmas ttg tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
program
4 Rencana Perbaikan kinerja,program, dan tindak lanjut
5 Bukti-bukti inovasi program, atas masukan pelaksana, lintas sektor
6 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
7 Indikator penilaian kinerja program secara berkesinambungan
8 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara
berkesinambungan
9 Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
10 Bukti pelaksanan perbaikan kinerja
11 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas terkait
12 Bukti-bukti sasaran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
13 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
14 Bukti - bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
15 Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk
memperoleh masukan dari toko masyarakat LSM, dan / atau sasaran
program
16 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran
program untuk memperoleh masukan
17 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana
( plant of action )
18 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
19 SK Kepala Puskesmas, SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja
20 Dokumentasi kegiatan kinerja program
21 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas program
dan lintas sektor
22 Rencana kajibanding pelaksanaan program
23 Instrumen kaji banding
24 Laporan pelaksanaan kajibanding
PUSKESMAS
25 Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasarkan hasil kajibanding
26 Laporan pelaksanaan perbaikan
27 Hasil Evaluasi kegiatan kaji banding
28 Hasil Evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
29 Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
30 Indikator kinerja program KIA dan Pencapaianx
31 Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja
32 Kerangka acuan pelaksana program KIA
33 Laporan pelaksanaan program KIA
34 Hasil Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA
35 Rencana pelaksanaan program PONED di puskesmas
36 SK. SPO pelaksanaan PONED
37 Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED
38 Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan
dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan Evaluasinya
39 SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan keluar, ke fasilitas yang lebih
mampu
40 SPOpenanganan kasus -kasus yang boleh ditangani puskesmas
41 SOP rujukan ke rumah sakit PONEK
42 SPO penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani puskesmas
43 Data rujukan kerumah sakit PONEK
44 Perencanaan program penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas
45 SK Kepala Puskesmas ttg pembentukan tim penanggulangan HIV/AIDS
SPO pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas
46 Tim penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas dengan uraian tugas
yang jelas
47 Program kerja tim, Laporan kegiatan tim
48 Hasil Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program tim
49 SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas
50 Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas , rekan medis pasien TB,
laporan, kegiatan
51 SPO penanganan TB dengan Strategi DOTS
52 Laporan pelaksanaan Strategi DOTS
53 Hasil Evaluasi pelaksanaan penanganan tb dengan strategi DOTS
54 Tindak Lanjut terhadap hasil evaluasi
S
MADISING NA MARIO
S
MADISING NA MARIO
BAB I
PENYELENGGARAAN PELAKSANAAN PUSKESMAS
STANDAR 1 KRITERIA 1
SK.Ka Puskesmas ttg jenis Pelayanan yg disediakan,

EP.1
Brosur,lfilyer, papan pemberitahuan, poster.
EP.2 Brosur, Flyer, papan pemberitahuan, poster
SK. Kepala Puskesmas dan Spo menjalin Komunikasi

EP.3
dengan masyarakat
Kerangka Acuan Survey, bukti pelaksanaan survey atau
mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil-
EP.4
hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informasi
kebutuhan dari masyarakat
RUK dan RPK Puskesmas apakah dalam penyusunan memper-
EP.5
timbangkan informasi kebutuhan masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas rencana
EP.6 dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat,serta visi,
misi .tupoksi puskesmas
KRITERIA 2
SPO ttg cara mendapatkan umpan balik dan tindak lanjut

EP.1
terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan
EP.2 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
EP.3 Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
KRITERIA 3
EP.1 SPO ttg pengembangan pelayanan
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan

EP.2
di Puskesmas
Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan dan hasil-hasil yg
EP.3
dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan
KRITERIA 4
EP.1 RUK Puskesmas
EP.2 RPK Puskesmas
Notulen rapar penyusunan perencanaan puskesmas keselara-

EP.3 san rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat
serta visi misi tupoksi puskesmas
EP.4 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi.dan lima
EP.5
tahunan pencapaian SPM Puskesmas
KRITERIA 5
KRITERIA 5
SK Kepla Puskesmas dan Monitoring bukti-bukti pelaksanaan monito-
EP.1
ring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab program
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator prioritas untuk
EP.2
monitoring dan menilai kinerja
SPO monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut
EP.3
monitoring
Revisi rencana ,program kegiatan, pelaksanaan program berdasar
EP.4
hasil monitoring
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan
EP.1
oleh puskesmas
EP.2
KRITERIA 2
SK Kepala Puskesmas ttg pemberian informasi kepada masyarakat,
EP.1 lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan
Puskesmas.SPO pemyampaian informasi
Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
EP.2
kepada masyarakat. Sasaran program, lintas program, lintas sektor
KRITERIA 3
Hasil evaluasi ttg akses thdp petugas yg melayani program dan
EP.1
akses terhadap puskesmas
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
EP.2
dibutuhkan
EP.3 Jadwal pelayanan dan bukti pelayanan
EP.4
Bukti pelayanan Komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
EP.5
kemudahan akses
SK Kepala Puskesmas ttg akses masyarakat, sasaran program,
EP.6 pasien untuk berkomunikasi dgn Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab Program
KRITERIA 4
EP.1 Jadual Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas
EP.2
Hasil Evaluasi tehadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
EP.3
Jadual
KRITERIA 5
SK Kepala Puskesmas dan SPO Koordinasi dan Integrasi penyeleng-
EP.1
garaan program dan penyelenggaraan pelayanan
SK Kepala Puskesmas dan SPO dokumentasi prosedur dan pencata-
tan kegiatan pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman
EP.2
EP.2
kegiatan.SPO,Formulir yg digunakan dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan
SPO ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas,.Hasil kajian
EP.3
terhadap masalah-masalah spesifik dlm dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di puskesmas
SPO ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yg potensial
terjadi dlm proses penyelenggaraan pelayanan, Hasil kajian dan
EP.4
tindak lanjut thd masalah-masalah potensial terjadi dlm penyeleng-
garaan pelayanan
SPO ttg monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan
EP.5 kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring dan tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas dan SPO ttg pemberian Informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas
EP.6
Hasil Evaluasi pemberian informasi apakah sesuaibkebutuhan dan
konsisten
Bukti- bukti perbaikan alur kerja dlm pelaksanaan program dan
EP.7
pelayanan puskesmas
SPO ttg konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan
EP.8
dengan kepala puskesmas
EP.9 SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko baik dalam

pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmas SPO ttg
EP.10 penyelenggaraan program, SPO ttg penyelenggaraan pelayanan SPO
ttg tertib administratif pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
EP.11
KRITERIA 6
SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat pengguna pelayanan
EP.1
media komunikasi yg disediakan untuk menyampaikan umpan balik
EP.2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP.3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
EP.4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan /umpan balik
SK Kepala Puskesmas ttg penilaian kinerja puskesmas kebijakan ttg
EP.1
pemilihan infikator kinerja SPO penilaian kinerja
Rencana penilaian kinerja instrumen penilaian kinerja, dan hasil
EP.2
penilaian kinerja
EP.3 Hasil Analisis penilaian kinerja
EP.4 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
EP.5 RUK disusun berdasar penilaian kinerja
KRITERIA 2
EP.1 SK Kepala Puskesmas ttg pengumpulan data kinerja
EP.2 Hasil analisis periodik penilaian kinerja

Pedoman/Kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan
EP.3
indikator dan standar yg jelas
EP.4 SPO kaji banding, laporan kaji banding
Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja dan kajibanding. Bukti

EP.5 pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding.
SKESMAS
PUSKESMAS TURIKALE
BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Struktur Organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas

EP.1
kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan penanggung jawab program
EP.2
puskesmas
EP.3 SPO Komunikasi dan Koordinasi
KRITERIA 2
Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan
EP.1
pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan
EP.2
pelaksana kegiatan
EP.3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
KRITERIA 3
EP.1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
EP.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

KRITERIA 4
Persyaratan kompetensi ,kepala puskesmas, penanggung jawab
EP.1
program, dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,rencana pengembangan
EP.2 kompetensi ,kepala puskesmas,penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
EP.3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yg

EP.4
update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi, ( STTPL )
EP.5
sertifikat pelatihan
Kebijakan ttg kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yg
EP.6
selesai mengikuti pelatihan.Bukti evaluasi penerapan hasil penelitian
KRITERIA 5
SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi
EP.1 kepala puskesmas, penaggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru
EP.2 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientas
EP.3 SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

KRITERIA 6
EP.1 SK Kepala Puskesmas ttg visi,misi,dan tata nilai puskesmas
EP.2 SPO ttg Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas, Bukti
EP.3 pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
Kebijakan SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi,misi,
EP.4
tujuan ,tata nilai puskesmas
KRITERIA 7
SPO pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh penanggung
EP.1 jawab program dlm pelaksanaaan tugas dan tangung jawab.Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan
EP.2 SPO penilaian kinerja bukti penilaian kinerja
EP.3 Struktur organisasi tiap program
EP.4 SPO pencatatan dan pelaporan dokumen pencatatan dan pelaporan

KRITERIA 8
Uraian tugas kepala puskesmas penanggung jawab program dan
EP.1 pelaksana kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
EP.2
pelaksanaan program puskesmas
SPO komunikasi dengan sasaran program dan penyelenggaraan
EP.3
program dan kegiatan puskesmas
KRITERIA 9
Kerangka acuan SPO instrumen ttg penilaian akuntabilitas penanggung
EP.1
jawab program dan penanggung jawab pelayanan
EP.2 SK kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang
SPO umpan balik ( pelaporan ) dari pelaksana kepada penanggung

EP.3
jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja
KRITERIA 10
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor ttg identifikasi
EP.1 pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas
EP.2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
SPO Evaluasi peran pihak terkait.Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
EP.3
tindak lanjut
KRITERIA 11
Panduan ( manual ) mutu puskesmas,pedoman pelayanan puskesmas,
EP.1
pedoman /kerangka acuan penyelenggaraan program
EP.2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program puskesmas
EP.3 SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
EP.4 SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman

EP.5 panduan penyususnan pedoman,panduan,kerangka acuan dan SPO
KRITERIA 12
EP.1 SK Kepala Puskesmas ttg komunikasi internal
EP.2 SPO Komunikasi internal
EP.3 Dokumentasi pelaksanaan Komunikasi internal
EP.4 Bukti pendokumentaasian pelaksanaan kominikasi internal
EP.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

KRITERIA 13
EP.1 SPO ttg kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko.panduan

EP.2 manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi
resiko analisis risiko pencegahan
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd
EP.3
lingkungan dan pencegahannya
KRITERIA 14
SK Kepala Puskesmas dan SPO ttg penilaian kinerja oleh Kepala
EP.1
puskesmas dan penanggung jawab
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk
EP.2
perbaikan kinerja
KRITERIA 15
SK Kepala Puskesmas dan panduan anggaran yang melibatkan
EP.1
penanggung jawab program dan pelaksana
EP.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP.3 Panduan penggunaan anggaran
EP.4 Panduan pembukuan anggaran
EP.5 Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
EP.6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan

KRITERIA 16

Panduan pengelolaan keuangan,dokumen rencana anggaran, dokumen
EP.3
proses pengelolaan keuangan
EP.4 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
EP.5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

KRITERIA 17
SK kepala puskesmas tttg ketersediaan data dan informasi di puskesmas
EP.1
SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
EP.2 SPO Pengumpulan ,penyimpanan, dan retriving (pencairan kembali )data
EP.3 SPO analisis data
EP.4 SPO pelaporan dan distribusi informasi
EP.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
SK Kepala Puskesmas ttg hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan puskesmas ,Brosur.leafleat,poster, ttg
EP.1
hak dan kewajiban sasaran program dan pasien /pengguna jasa
puskesmas
,Brosur.leafleat,poster, ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
EP.2
pasien/pengguna jasa puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban
EP.3
pengguna
KRITERIA 2
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam
EP.1
pelaksanaan program pelayanan di puskesmas
Aturan main sesuai dengan visi.misi,tata nilai dan tujuan puskesmas
EP.2
( cel kesesuaian aturan main )
SK Kepala puskesmas ttg penyelenggaraan kontrak pihak ke tiga,
EP.1
SK penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP.2 Dokumen kontrak ( MOU ) dengan pihak ke tiga
EP.3 Dokumen kontrak ( MOU ) dengan pihak ke tiga
KRITERIA 2
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
EP.1
Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ke tiga.Instrumen monitoring
EP.2 dan evaluasi dan hasil monitoring pihak ketiga
EP.3 Bukti tindak lanjut monitoring

EP.1 SK dan Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
EP.2 Daftar Inventaris
EP.3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP.4
EP.5 Kebijakan dan SPO ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
SK Penanggung jawab kebersihan puskesmas program kerja
EP.6
kebersihan lingkungan
EP.7
EP.8 SK Penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
EP.9
EP.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

SMAS (KMP)
KELENGKAPAN/ADA
i puskesmas
BAB III
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
EP.1 SK Wakil Manajemen Mutu
EP.2 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu
EP.3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
EP.3 SK Kepala Puskesmas ttg Kebijakan mutu
EP.3 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran

KRITERIA 2
EP.1 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
EP.2 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja notulen manajem

SPO pertemuan tinjauan manajemen .Hasil-hasil pertemuan dan
EP.3
rekomendasi
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,bukti dan
EP.4
hasil pelaksanaan tindak lanjut
KRITERIA 3
EP.1 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu
EP.2 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
Notulen rapat atau catatan yg menunjukkan adanya penjaringan aspiras

EP.3 atau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu
dan bukti pelaksanaan
KRITERIA 4
EP.1 Laporan kinerja, analisis data kinerja
SPO audit internal .pembentukan tim audit internal.Pelatihan tim audit

EP.2
internal. Program kerja audit internal
EP.3 Laporan hasi audit internal
Laporan tindak lanjut temuan audit internal

EP.4
audit internal
SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
EP.5
audit internal
KRITERIA 5
EP.1 SPO untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja puskesmas
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan

EP.2
masyarakat
EP.3 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
KRITERIA 6
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator mutu dan kinerja
EP.1 puskesmas , data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik
EP.2
EP.3 SPO tindakan korektif
EP.4 SPO tindakan Prefentif
EP.5 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tidak sesuai

KRITERIA 7
EP.1 Rencana kajibanding ( kerangka acuan kajibanding )
EP.2 Instrumen kajibanding
EP.3 Dokumen pelaksanaan kaji banding
EP.4 Analisis hasil kaji banding
EP.5 Rencana tindak lanjut kajibanding
EP.6 Laporan tindak lanjut kajibanding
Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan

EP.7
kajibanding
PMP)
PUSKESMAS TURIKALE
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperh
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kes
Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jum
atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
1. Dilakukan analisis
terhadap pendirian
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata
ruang daerah
3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Puskesmas memiliki
perizinan yang berlaku
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tida
yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian
perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelengg
Telusur
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan

diselenggarakan di atas Puskesmas Puskesmas adalah
bangunan yang permanen. bangunan
permanen
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit
lain. kerja lain.
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan

memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan
lingkungan yang sehat. Puskesmas
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamana
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan ole
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, r
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian p
pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, d
keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan

persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan

memperhatikan akses, akses,
keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan
orang usia lanjut disabilitas, anak-
anak, dan usia
lanjut
Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan be
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskes
dipersyaratkan.
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sis
penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, d
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan

Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai
kebutuhan pada Pokok
Pikiran
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan

yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring

terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan

terhadap fungsi prasarana Pelaksana fungsi prasarana
Puskesmas yang ada pemeliharaan yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut

terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring
pemeliharaan
Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpeliha
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskes
non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipe
untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan
dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan

yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan
medis penanggung jawab
peralatan non medis

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan
medis penanggung jawab
peralatan non medis

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab fungsi peralatan
medis dan non medis peralatan medis dan medis dan non
penanggung jawab medis
peralatan non medis

terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi
non medis yang perlu peralatan medis dan
dikalibrasi penanggung jawab
peralatan non medis
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat

medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan
izin memiliki izin yang non medis izin
berlaku
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundanga
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perunda
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan y
Telusur
1. Kepala Puskesmas
adalah tenaga kesehatan
2. Ada kejelasan
persyaratan Kepala
Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian

tugas Kepala Puskesmas
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil

pemenuhan persyaratan kepegawaian
penanggung jawab sesuai Kepala
dengan yang ditetapkan. Puskesmas
dengan
persyaratan
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenag
pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang
dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kom
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau
perundang-undangan.
Telusur
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas Analisis

kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang
dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian

pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga
tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian

tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan
untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain
dipenuhi
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan de
fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenan
dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, se
pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan
Telusur
1. Ada struktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya
Puskesmas
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi

komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya
pada struktur Puskesmas
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimp
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jaw
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur
1. Ada uraian tugas,

tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait
dengan struktur organisasi
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab terhadap uraian
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing-
memahami tugas, tanggung Puskesmas masing
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi

terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan
uraian tugas Program/Upaya uraian tugas
Puskesmas
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara regule
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada ag
Telusur
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap

terhadap struktur organisasi Penanggung jawab struktur
Puskesmas secara periodik Program/Upaya organisasi
Puskesmas Puskesmas
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut

ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab hasil kajian
perubahan/ penyempurnaan Program/Upaya struktur
struktur Puskesmas organisasi

Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas mem
ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik p
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban ker
Telusur
1. Ada kejelasan
persyaratan/standar
kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses

pengembangan pengelola Penanggung jawab penyusunan
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana
sesuai dengan standar Puskesmas pengembangan
kompetensi. kompetensi
3. Ada pola ketenagaan

Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan
catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, melalui
pelaksana pendidikan dan
pelatihan
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab evaluasi
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil
pelayanan Puskesmas, pelatihan
pelaksana
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memaha
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk men
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpi
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur
1. Ada ketetapan
persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan
yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

orientasi bagi karyawan Penanggung jawab kegiatan orientasi
baru baik Pimpinan Program/Upaya
Puskesmas, Penanggung Puskesmas,
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya kegiatan seminar
Puskesmas, maupun Puskesmas,
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana.
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujua
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapka
kebutuhan masyarakat.
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan p
Telusur
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses

tujuan, dan tata nilai penyusunan
Puskesmas yang menjadi
acuan dalam
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg

mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin masyarakat tujuan dalam
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
relevan dengan kebutuhan program dan
dan harapan pengguna pelayanan
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan

menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja
Puskesmas sejalan dengan masyarakat. untuk disesuaikan
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi,
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai
Puskesmas.
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dala
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaa
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaks
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pe
Telusur
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan

jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan dan
Puskesmas mengarahkan dukungan
dan mendukung pimpinan.
Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan
penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja.
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi

Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme
pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan.
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang ber
dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi p
Pokok Pikiran:
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fun
kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesm
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegi
Telusur
1. Ada kejelasan tanggung

jawab Pimpinan
jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP
jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat.
dalam pembangunan pelayanan dan
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan
Upaya Puskesmas. program.
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan

efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat. komunikasi dg
dalam penyelenggaraan sasaran program
Upaya Puskesmas. dan masyarakat
tentang program
dan kegiatan
Puskesmas.
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upa
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengaraha
nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Pus
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah d
mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pim
untuk perbaikan.
Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan p
apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendeleg
Telusur

1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
periodik terhadap Penanggung jawab penilaian
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ Penanggung
Puskesmas oleh Pimpinan pelayanan jawab
Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan
tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun
2. Ada kriteria
strategi yang jelas Penanggung jawab
pelayanan. Pendelegasian
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan
dan/atau Penanggung pelayanan dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan
kepada Pelaksana Kegiatan program.
apabila meninggalkan
tugas.
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan

memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada
kepada Penanggung jawab Puskesmas dan pimpinan.
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan.
perbaikan kinerja dan
tindak lanjut.
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesm
membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya ca
kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, pr
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misaln
Telusur
1. Pihak-pihak yang terkait

dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
2. Peran dari masing-

masing pihak ditetapkan.
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas sektor. komunikasi dan
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi.
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan.
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Up
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan ke
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun
dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untu
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai b
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur
1. Ada panduan pedoman

(manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
2. Ada pedoman atau

panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
3. Ada prosedur
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan,
pedoman, dan prosedur
yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang
jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.

Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas
Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan e
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu
Telusur
Sasaran Materi Telusur

Elemen Penilaian
1. Ada ketetapan tentang

pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat
manajemen.
2. Ada prosedur
komunikasi internal.
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan

dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal.
dan permasalahan dalam Penanggung jawab
pelaksanaan pelayanan dan
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan
Puskesmas. program.
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan.
5. Ada tindak lanjut yang

nyata terhadap
rekomendasi hasil
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna P
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdam
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perb
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-fakt
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur
1. Ada kajian dampak

kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan

tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen
akibat penyelenggaraan Puskesmas dan risiko.
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab
kegiatan pelayanan pelayanan dan
Puskesmas. pelaksana kegiatan
program.
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan

lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab negatif thd
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan.
dampak tersebut. pelaksana kegiatan.

Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di
meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehata
yang mudah diakses oleh masyarakat.
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
Telusur

Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi
jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program

pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan
jaringan dan jejaring Puskesmas dan jaringan dan
fasilitas pelayanan Penanggung jawab jejaring fasilitas
kesehatan dengan jadual pelayanan. pelayanan
dan penanggung jawab kesehatan
yang jelas
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan jaringan dan
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab jejaring
sesuai rencana. pelayanan.

terhadap hasil pembinaan Penanggung Upaya hasil pembinaan
Puskesmas dan jejaring
Penanggung jawab
pelayanan.
5. Dilakukan
pendokumentasian dan
pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
Pokok Pikiran: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan p
pelayanan
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan angg
Telusur
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan

mengikutsertakan Penanggung jawab dalam
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya perencanaan,
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan penggunaan,
dalam pengelolaan Penanggung jawab monitoring
anggaran Puskesmas mulai pelayanan, dan penggunaan
dari perencanaan anggaran, pelaksana. anggaran.
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung

jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
3. Ada kejelasan
mekanisme penggunaan
anggaran dalam
pelaksanaan Upaya
pelayanan Puskesmas.
4. Ada kejelasan
pembukuan.
5. Ada mekanisme untuk

melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit
audit/penilaian kinerja pengelola keuangan. kinerja pengelola
keuangan. keuangan.
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan sec
perundangan yang berlaku.
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelo
Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur
1. Ditetapkan Petugas
Pengelola Keuangan
2. Ada uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan

sesuai dengan standar, pengelolaan
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan
rencana anggaran yang penyusunan
disusun sesuai dengan rencana anggaran
rencana operasional. Puskesmas.
4. Laporan dan
Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang
berlaku.
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan

terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya keuangan.
ditindaklanjuti.
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Pusk
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingk
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ket
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun
dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan
Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demogra
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian ki
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuh
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi
data dan informasi yang
harus tersedia di
Puskesmas.
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan,
pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan,
penyimpanan, dan Puskesmas dan retrieving data.
retrieving (pencarian Penanggung jawab
kembali) data. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan

analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi.
menjadi informasi. Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan

pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi
pihak yang membutuhkan Penanggung jawab informasi.
dan berhak memperoleh pelayanan dan
informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan pelaksana kegiatan
tindak lanjut terhadap program.
pengelolaan data dan
informasi.
Standar:
Hak dan 2.4. Hak dan
kewajiban Kewajiban
pengguna Pengguna Puskesmas
Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat d
kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus
Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelen
Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan hak dan

kewajiban pengguna
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan

masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat. kewajiban
pihak yang terkait tentang sasaran program
hak dan kewajiban mereka. dan pasien/
pengguna jasa
Puskesmas.
3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan

prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan.
pemenuhan terhadap hak Penanggung jawab
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Pen
dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi,
kegiatan.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penang
Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

yang disepakati bersama Penanggung jawab aturan main.
oleh pimpinan Puskesmas, Program/Upaya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab
dalam melaksanakan pelayanan,
Upaya Puskesmas dan pelaksana.
kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
2. Peraturan internal
tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan ole
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak k
yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga t
menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
1. Ada penunjukkan secara

jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja
Sama
2. Ada dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang
berlaku.
3. Dalam dokumen
Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
kinerja, masa berlakunya
Sama, proses kalau terjadi
Kriteria:
perbedaan pendapat,
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdas
termasuk bila terjadi
ditindaklanjuti.
pemutusan hubungan kerja.
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan
Telusur

Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan indikator
dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.

dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga.
ketiga berdasarkan Puskesmas dan
indikator dan standar Penanggung jawab
kinerja. pelayanan
3. Ada tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
dan evaluasi
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peratu
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara je
Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung
pakai dan terpelihara dengan baik.
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenu
standar sarana dan peralatan Puskesmas.
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelaya
kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sar
Telusur

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan Penanggung
jawab barang inventaris
Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja.
peralatan Puskesmas.
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja.
peralatan sesuai program
kerja.
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan

penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan
penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja.
Puskesmas.
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan

lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja.
sesuai dengan program
kerja.
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti
perawatan kendaraan, baik kendaraan. pelaksanaan
roda empat maupun roda kegiatan
dua. pemeliharaan
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja.
sesuai program kerja kendaraan.
10. Pencatatan dan

pelaporan barang
inventaris.
emimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
80% terpenuhi
okok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

n dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
engan tata ruang daerah
n lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio

uk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
an rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas
0
5
10
Bukti pertimbangan tata 0

ruang daerah dalam 5
pendirian puskesmas
10
Bukti pertimbangan rasio
jumlah penduduk dan 0
ketersediaan pelayanan 5
10
Bukti izin operasional 0
puskesmas 5
10
80% terpenuhi
ikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
ngan sehat.
Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas
k bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
ang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
ikiran, ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
unan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
n pelayanan kesehatan yang disediakan.
an jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.

ndaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
C, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga
dahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan
an pelayanan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
Denah Puskesmas
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
uai dengan pelayanan yang disediakan.
manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
er air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan
ng, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
i dengan baik.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
Jadwal pemeliharaan dan 0

bukti pelaksanaan 5
pemeliharaan
10
Bukti pelaksanaan 0
monitoring, hasil 5
monitoring
10
Bukti monitoring 0
5
10
Bukti tindak lanjut
monitoring 0
5
10
80% terpenuhi

Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
nan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan
diakan
maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi
ran perundangan yang berlaku
zin yang berlaku.
Dokumen
sebagai acuan
Daftar inventaris peralatan
medis dan non medis 0
5
10
Jadwal pemeliharaan dan
bukti pelaksanaan 0
pemeliharaan 5
10
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil 0
monitoring 5
10
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil 0
monitoring 5
10
Bukti tindak lanjut

0
5
10
Daftar peralatan yang perlu

dikalibrasi, jadwal, dan 0
bukti pelaksanaan kalibrasi 5
10
Bukti izin peralatan

0
5
10
80% terpenuhi
yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
n yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
en, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Dokumen
sebagai acuan
Profil kepegawaian Kepala 0
Puskesmas 5
10
Persyaratan kompetensi 0
Kepala Puskesmas. 5
10
Uraian tugas Kepala 0
Puskesmas 5
10
Dokumen profil Permenkes tentang
kepegawaian dan Puskesmas
persyaratan Kepala 0
Puskesmas 5
10
80% terpenuhi
dia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
ptimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga
jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
empunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan
Dokumen
sebagai acuan
Bukti analisis kebutuhan
tenagan 0
5
10
Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga 0
yang ada 5
10
Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga terhadap 0
persyaratan, rencana 5
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut 10
Uraian tugas untuk tiap

0
tenaga yang ada
5
10
Bukti berupa surat izin
sesuai yang dipersyaratkan 0
5
10
80% terpenuhi
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan
asan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan
sun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
elakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Dokumen
sebagai acuan
Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan 0
oleh Kepala Dinas 5
Kesehatan Kabupaten/Kota
10
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan 0
Penanggung jawab 5
program Puskesmas
10
SOP komunikasi dan

koordinasi 0
5
10
80% terpenuhi
Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
wenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
, efektif dan efisien.
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Uraian tugas Kepala
Puskesmas, Penanggung 0
jawab program dan 5
pelaksana kegiatan
10
Uraian tugas Kepala
Puskesams, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan 0
5
10
Bukti evaluasi pelaksanaan

uraian tugas 0
5
10
80% terpenuhi
tur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
odik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Bukti evaluasi terhadap
struktur organisasi
Puskesmas 0
5
10
Bukti tindak lanjut kajian

struktur organisasi 0
5
10
80% terpenuhi

2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan
elah ditentukan
l jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun
susun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Dokumen
sebagai acuan
Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar
Kepala Puskesmas, dan kompetensi tenaga
Penanggung jawab kesehatan 0
program, dan Pelaksana 5
kegiatan
10
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi 0
Kepala Puskesmas, 5
Penanggung jawab
program, dan pelaksana 10
kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan

0
kompetensi.
5
10
Kelengkapan file
kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas 0
yang update 5
10
Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat 0
pelatihan, dsb) 5
10
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut penerapan hasil
pelatihan
0
5
10
80% terpenuhi
an baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
ryawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Dokumen
sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala 0
Puskesmas, Penanggung 5
jawab program dan
pelaksana kegiatan yang 10
baru.
Kerangka acuan program

orientasi, bukti
pelaksanaan kegiatan
orientasi
0
5
10
SOP untuk mengikuti
seminar, pendidikan dan
pelatihan.
0
5
10
80% terpenuhi

Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas
dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
leh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi
uan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas
tentang visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas
0
5
10
SOP tentang Komunikasi

visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas 0
5
10
SOP tentang peninjauan
kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas. Bukti
0
pelaksanaan peninjauan
5
ulang tata nilai dan tujuan
dan pelayanan 10
SOP tentang penilaian

kinerja yang
mencerminkan penilaian 0
kesesuaian terhadap visi, 5
misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas 10
80% terpenuhi
mpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan

tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
ahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Dokumen
sebagai acuan
SOP pengarahan oleh
Kepala Puskesmas maupun
oleh Penanggung jawab
program dalam
pelaksanaan tugas dan 0
tanggung jawab. Bukti- 5
bukti pelaksanaan
pengarahan. 10
SOP penilaian kinerja,
bukti penilaian kinerja. 0
5
10
Stuktur organisasi tiap

0
program.
5
10
SOP pencatatan dan 0
pelaporan. Dokumen 5
pencatatan dan pelaporan.
10
80% terpenuhi
Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat

ulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
tan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat
lam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Dokumen
sebagai acuan
Uraian tugas Kepala
jawab program dan
pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung
jawab untuk memfasilitasi 0
kegiatan pembangunan 5
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat. 10
SOP pemberdayaan
masyarakat dalam
perencanaan maupun 0
pelaksanaan program 5
Puskesmas.
10
SOP komunikasi dengan

sasaran program dan
masyarakat tentang
0
5
dan kegiatan Puskesmas.
10
80% terpenuhi
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
a meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata
elola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.
an menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas
pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut
ggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan
etapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Dokumen

sebagai acuan
Kerangka acuan, SOP,
instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Penanggung
jawab program dan 0
Penanggung jawab 5
pelayanan.
10
SK Kepala Puskesmas dan

SOP pendelegasian
wewenang
0
5
10
SOP umpan balik

(pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk 0
perbaikan kinerja. 5
10
80% terpenuhi
ikiran, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas

ntas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan
dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
ehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
erlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Dokumen

sebagai acuan
Hasil lokakarya mini lintas

program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak- 0
pihak terkait dalam 5
penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas 10
Uraian tugas dari masing-

masing pihak terkait. 0
5
10
SOP komunikasi dan

koordinasi dg pihak-pihak
tekait. 0
5
10
SOP evaluasi peran pihak

terkait. Hasil evaluasi 0
peran pihak terkait dan 5
tindak lanjut.
10
80% terpenuhi
oman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
aman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
sana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja
Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
an dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
Dokumen

sebagai acuan
Panduan (manual) mutu

Puskesmas, Pedoman
Pelayanan Puskesmas, 0
Pedoman/Kerangka acuan 5
Penyelenggaraan Program
10
Pedoman dan panduan

kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing 0
Upaya Puskesmas 5
10
SOP pelaksanaan kegiatan-

kegiatan Upaya Puskesmas
0
5
10
SK, Pedoman, dan SOP

pengendalian dokumen dan 0
SOP pengendalian rekaman 5
10
Panduan penyusunan
pedoman, panduan, 0
kerangka acuan, dan SOP. 5
10
80% terpenuhi
ikiran, ELEMEN PENILAIAN
ikiran, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi
.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
atan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
ra efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung j
Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas 0
tentang komunikasi 5
internal.
10
SOP komunikasi internal. 0
5
10
Dokumentasi pelaksanaan
0
5
10
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi 0
internal. 5
10
Bukti tindak lanjut 0

rekomendasi hasil 5
10
80% terpenuhi
ola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
layanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu
ngkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
ermasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
gkungan.
Dokumen

sebagai acuan
SOP tentang kajian

dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap 0
lingkungan. 5
10
SK Kepala Puskesmas
tentang penerapan
manajemen risiko. Panduan
manajemen risiko. Hasil 0
pelaksanaan manajemen 5
risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan 10
risiko.
Hasil kajian dan tindak

lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif 0
thd lingkungan dan 5
pencegahannya.
10
80% terpenuhi

smas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk
skesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas
elayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP
puti antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas
rana, pembiayaan, dan pendukung
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal

sebagai acuan Skor
Identifikasi jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan yang ada di
0
wilayah kerja
5
10
Program pembinaan
fasilitas pelayanan 0
kesehatan, jadual dan 5
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan 10
Rekam kegiatan
pelaksanaan pembinaan
0
5
10
Rekam tindaklanjut
kegiatan pembinaan
0
5
10
Rekam pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya 0
5
10
80% terpenuhi
anggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan
yanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
kuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Dokumen
Skor
sebagai acuan
Skor
0
5
10
SK dan uraian tugas dan

keuangan. 0
5
10
Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan

anggaran. Keuangan (sesuai dengan
dana yang tersedia di 0
Puskesmas, misalnya 5
BOK, Jamkesmas, dsb).
10
Panduan pembukuan
anggaran. 0
5
10
SOP audit penilaian kinerja

pengelola keuangan.
0
5
10
Hasil audit kinerja 0
pengelola keuangan. 5
10
80% terpenuhi
mas sesuai dengan peraturan yang berlaku
gelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
s mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar
Dokumen

sebagai acuan
SK dan uraian tugas dan 0

tanggung jawab pengelola 5
keuangan.
10
tanggung jawab pengelola 0
keuangan. 5
10
Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan

keuangan, dokumen keuangan program dari
rencana anggaran, Dinas Kesehatan 0
dokumen proses Kabupaten/Kota. 5
pengelolaan keuangan.
10
Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan
pertanggungjawaban keuangan program dari 0
keuangan. Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota.
10
Bukti pelaksanaan dan

tindak lanjut audit 0
keuangan. 5
10
80% terpenuhi
mas sebagai bank data)
kesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan
as maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
us kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi
Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai
utusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
yah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit
ian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh
insi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Dokumen
Skor
sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas
tenatang ketersediaan data
dan informasi di
Puskesmas. SK pengelola 0
informasi dengan uraian 5
tugas dan tanggung jawab.
10
SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data. 0
5
10
SOP analisis data.
0
5
10
SOP pelaporan dan

0
distribusi informasi.
5
10
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut pengelolaann data 0
dan informasi. 5
10
80% terpenuhi
okok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
tetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana
kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Dokumen
Skor
sebagai acuan
Skor
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan 0
kewajiban sasaran program 5
dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas. 10
Brosur, leaflet, poster ttg

hak dan kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna jasa 0
Puskesmas. 5
10

SOP untuk memenuhi hak
dan kewajiban pengguna. 0
5
10
80% terpenuhi
ntuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
as. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program
g mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Dokumen

sebagai acuan

kesepakatan tentang
peraturan internal yang
berisi peraturan bagi
karyawan dalam 0
pelaksanaan Upaya 5
pelayanan di Puskesmas. 10
Peraturan internal
karyawan sesuai dengan 0
visi, misi, tata nilai dan 5
tujuan Puskesmas
10
80% terpenuhi
pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
gan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan
mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti
wa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
Dokumen
Skor
sebagai acuan Skor
SK Kepala Puskesmas
tentang penyelenggaraan 0
kontrak/perjanjian kerja 5
sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola 10
Kontrak Kerja
Dokumen Peraturan Presiden No

kontrak/perjanjian kerja 70/2012
sama dengan pihak ketiga. 0
5
10
Dokumen
kontrak/perjanjian kerja 0
sama dengan pihak ketiga. 5
10
80% terpenuhi
garaan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan
sesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
aian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Dokumen

sebagai acuan Skor
Kejelasan indikator dan
standar kinerja pada 0
dokumen kontrak. 5
10
SOP monitoring kinerja

pihak ketiga. Instrumen 0
monitoring dan evaluasi, 5
dan hasil monitoring
kinerja pihak ketiga. 10
Bukti tindak lanjut hasil 0

monitoring 5
10
80% terpenuhi

pat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
mas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
enggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap
isasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan
sun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
n tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Dokumen

sebagai acuan Skor
barang. 0
5
10
Daftar inventaris
0
5
10
Program pemeliharaan dan

bukti pelaksanaan program 0
pemeliharaan. 5
10
0
5
10
Peraturan tentang
pengelolaan barang dan 0
bahan berbahaya. 5
10
SK penanggung jawab
kebersihan lingkungan 0
Puskesmas. Program kerja 5
kebersihan lingkungan.
10
0
5
10
SK Penanggung jawab
kendaraan Program kerja 0
perawatan kendaraan. 5
10
0
5
10
Dokumen pencatatan dan

0
pelaporan barang
5
inventaris.
10
BAB VI
SASARAN KINERJA DAN MDG'S (SKM)
DOKUMEN YANG DIPER
NO DOKUMEN DI PUSKESMAS DOKUMEN EKTERNAL

RENCANA KEBIJAKAN/SK
PERBAIKAN KINERJA MASING-MASING UKM PUSKESMAS KONSISTEN

DENGAN TATA NILAI, VISI, MISI DAN TUJUAN PUSKESMAS, DIPAHAMI DAN
STANDAR 6.1 DILAKSANAKAN OLEH KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB UKM
PUSKESMAS DAN PELAKSANA YANG DITUNJUKAN DALAM SIKAP
KEPEMIMPINAN
KRITERIA 6.1.1
Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (Bukti-Bukti proses
EP.1 pertemuan maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen)
EP.2 SK kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.

SK kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP.3

EP.4
EP.5 Rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Bukti- Bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana lintas program dan
EP.6 lintas sector.
KRITERIA 6.1.2
EP.1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.
EP,2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya,
EP.3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP.4 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.
EP.5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.3
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
EP.1 program dan lintas terkait.
EP.2 Bukti- bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor.
EP.3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP.4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.4
Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan
EP.1 dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran.
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat LSM, sasaran kegiatan UKM
EP.2 untuk memperoleh masukan.
Bukti pelaksanaan pertemuan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana
EP.3 (flan of action) perbaikan program kegiatan UKM.
EP.4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.5
SK kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP.1

EP.2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor.
EP.3
KRITERIA 6.1.6
E.P.1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP.2 Instrumen kaji banding.
EP.3 Laporan pelaksanaan kaji banding
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasarkan hasil kegiatan kaji
EP.4
banding.
EP.5 Laporan pelaksanaan perbaikan.
EP.6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
EP.7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
Ket. - Warna Hijjau dokumem sudah ada
- Warna Merah dokumen belum ada.
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
PEDOM KERANGK REKAMAN/

SPO
AN A ARSIP

Cianjur, 2 Mei 2016.

Koordinator
CUCUM,Amd.Keb.
NIP.19740201 200701 2 010.

Lembar Ceklis Bab 6

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Ceklis Bab 6

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS ( PPP )

71 ,Brosur.leafleat,poster, ttg hak dan kewajiban sasaran program dan

94 Bukti tindak lanjut , laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ kota

SK.Ka Puskesmas ttg jenis Pelayanan yg disediakan,

SK. Kepala Puskesmas dan Spo menjalin Komunikasi

SPO ttg cara mendapatkan umpan balik dan tindak lanjut

EP.3 Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat

EP.1 SPO ttg pengembangan pelayanan

Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan

EP.1 RUK Puskesmas

EP.2 RPK Puskesmas

Notulen rapar penyusunan perencanaan puskesmas keselara-

SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko baik dalam

EP.3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik

EP.4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan /umpan balik

EP.4 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja

EP.5 RUK disusun berdasar penilaian kinerja

EP.2 Hasil analisis periodik penilaian kinerja

Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja dan kajibanding. Bukti

Struktur Organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas

EP.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yg

EP.3 SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

EP.3 Struktur organisasi tiap program

EP.4 SPO pencatatan dan pelaporan dokumen pencatatan dan pelaporan

SPO umpan balik ( pelaporan ) dari pelaksana kepada penanggung

EP.3 SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas

EP.4 SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman

EP.2 SPO Komunikasi internal

EP.3 Dokumentasi pelaksanaan Komunikasi internal

EP.4 Bukti pendokumentaasian pelaksanaan kominikasi internal

EP.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko.panduan

EP.3 Panduan penggunaan anggaran

EP.4 Panduan pembukuan anggaran

EP.5 Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan

EP.6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan

EP.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

EP.5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

EP.3 SPO analisis data

EP.4 SPO pelaporan dan distribusi informasi

EP.3 Dokumen kontrak ( MOU ) dengan pihak ke tiga

EP.2 dan evaluasi dan hasil monitoring pihak ketiga

EP.3 Bukti tindak lanjut monitoring

EP.2 Daftar Inventaris

EP.3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

EP.8 SK Penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan

EP.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

EP.1 SK Wakil Manajemen Mutu

EP.2 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu

EP.3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas

EP.3 SK Kepala Puskesmas ttg Kebijakan mutu

EP.3 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran

EP.2 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja notulen manajem

EP.2 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing

Notulen rapat atau catatan yg menunjukkan adanya penjaringan aspiras

SPO audit internal .pembentukan tim audit internal.Pelatihan tim audit

Laporan tindak lanjut temuan audit internal

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan

EP.3 SPO tindakan korektif

EP.4 SPO tindakan Prefentif

EP.5 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tidak sesuai

EP.2 Instrumen kajibanding

EP.3 Dokumen pelaksanaan kaji banding