SURAT PERNYATAAN MEMBINA 2 POSYANDU

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Fathia Afriza Kurniawati

Jabatan : Bidan

Alamat : Kp. Lembur Kolot Rt. 01 Rw. 01 Desa Salamnunggal Kec. Cibeber

Kab. Cianjur

Tidak berkeberatan untuk membina 2 posyandu dilingkungan tempat praktik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,...............................

Mengetahui,

Ketua RT Ketua RW Ketua Kader

(..................................) (.......................................) (......................................)

Yang membuat pernyataan,

Fathia Afriza Kurniawati

 SURAT PERNYATAAN LAPORAN PELAYANAN KIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Fathia Afriza Kurniawati

Jabatan : Bidan

Alamat : Kp. Lembur Kolot Rt. 01 Rw. 01 Desa Salamnunggal Kec. Cibeber

Kab. Cianjur

Tidak berkeberatan untuk melaporkan hasil pelayanan KIA ke puskesmas setempat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,.................................

Kepala Puskesmas Cibaregbeg Pemohon

Agus Taruna, SKM., S.Kep., M.Si Fathia Afriza Kurniawati

NIP. 19600817 198307 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG
Alamat : Kp. Nanggeleng 07/02 Desa Cibaregbeg

No. : ........../TU/PKM/VII/2015
Lamp :-
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Agus Taruna, SKM., S.Kep., M.Si
NIP : 19600817 198307 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Cibaregbeg
Menerangkan bahwa :
Nama lengkap : Fathia Afriza Kurniawati
Alamat : Kp. Lembur Kolot Rt. 01 Rw. 01 Desa Salamnunggal Kec. Cibeber
Kab. Cianjur
Tempat, tanggal lahir : Cianjur, 09 April 1991
Tahun lulus : Tahun 2012
No. STR : 13 02 5 2 1 12-0508727
Tidak berkeberatan kepada nama tersebut diatas untuk menjalankan praktik swasta
perorangan sebagai Bidan Praktik Mandiri (BPM) dilingkungan sekitar.
Nama tempat praktik : Bidan Fathia Afriza Kurniawati
Alamat lengkap : Kp. Lembur Kolot Rt. 01 Rw. 01 Desa Salamnunggal Kec. Cibeber
Kab. Cianjur
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,..............................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cibaregbeg

Agus Taruna, SKM., S.Kep., M.Si

NIP. 19600817 198307 1 001