DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS MANIS JAYA

Kp. Cikoneng Girang RT 002 RW 004 Kel. Manis Jaya Kec. Jatiuwung. 15136
Telp. (021) 55662755 – Kota Tangerang

Dinas Kesehatan UPT Puskesmas

Kota Tangerang Manis Jaya

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 900/ /BAST/PKM-MJ/BLUD/V/2021

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Titho Novianto Putro

Jabatan : Manager Cabang
Alamat : Jl. Sinar Hati No. 87, Sukajadi Karawaci Tangerang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Rinalco Franky Saragih

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Kp. Cikoneng Girang RT 002 RW 004 Kel. Manis Jaya Kec. Jatiuwung.
15136
Kota Tangerang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan pekerjaan yaitu berupa pengadaan Bahan Kimia
Laboratorium untuk BLUD UPT Puskesmas Manis Jaya Dinas Kesehatan Kopta Tangerang, berdasarkan
Surat Pesanan E-Purchasing dengan ID Paket OT2-2105-3840622, dengan rincian lampiran sebagai berikut :

No Satuan Harga (Rp.) Keterangan

Jenis Barang Kuantitas
. Ukuran
1 Amlodipin 10 mg 25.000 Per tablet Rp. 70,-

Bahwa barang – barang sebagaimana tersebut pada Berita acara serah terima pekerjaan ini telah diterima oleh
PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan cukup.

Bahwa setelah Berita acara serah terima pekerjaan ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak maka segala
sesuatu mengenai barang – barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA

Demikian Berita acara serah terima pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen PIHAK PERTAMA

PT. Merapi Utama Pharma

Dr.Rinalco Franky Saragih Titho Novianto Putro

NIP.197303302006041009 Manager Cabang

PT. Merapi Utama Pharma

Jl. Sinar Hati No. 87 Sukajadi Karawaci Tangerang