KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. SITANALA TANGERANG
Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kotak Pos 513 Tangerang 15001
Telepon (021) 5523059, Faximile (021) 5523111
Email: rsk_sitanala@yahoo.co.id Web: www.rsk-drsitanala.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENGADAAN LANGSUNG BIAYA PENGURUSAN DOKUMEN PEIL BANJIR RSUP DR. SITANALA TANGERANG TAHUN 2023
NOMOR : KN.01.03/XXXI.6.2/06136/2023

Pada hari ini Kamis tanggal enam bulan Juli tahun dua ribu dua puluh tiga, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Femby Maulazat Tarba, S.Kom

Pejabat Pembuat Komitmen Non Medik RSUP Dr Sitanala Tangerang, yang beralamat di Jl. Dr. Sitanala No. 99 Kota
Tangerang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUP Dr Sitanala Tangerang yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

II. Herman. SE
Direktur, yang berkedudukan di Komp. Bumi Puspitek Asri Blok 1/A No. 27 Pagedangan Tangerang Provinsi Banten,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Unicore Prima Nusantara yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

1. Berdasarkan SPK Nomor : KN.01.03/XXXI.6.2/05539/2023 tanggal 16 Juni 2023, PIHAK PERTAMA

telah melakukan pemeriksaaan sesuai ketentuan Kontrak / Surat Perjanjian atau berdasar hasil pemeriksaan tanggal
06 Juli 2023 oleh Tim Teknis sebagai berikut :

WAKTU PENGIRIMAN TEMPAT KUANTITAS/KUALITAS

Sesuai dengan kontrak RSUP Dr. Sitanala Tangerang Sesuai dengan kontrak
Kedua Belah Pihak sepakat untuk mengadakan serah terima pekerjaan sesuai dengan ketentuan Kontrak / Surat
Perjanjian sesuai Berita Acara Pemeriksaan.

Selanjutnya PIHAK KEDUA menyerahkan (Jaminan Pemeliharaan / Garansi Bank) Berikut PIHAK KEDUA menyerahkan
Pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen Non Medik
PT. Unicore Prima Nusantara
RSUP Dr. Sitanala Tangerang

Femby Maulazat Tarba, S.Kom Herman. SE

NIP. 19841124209121001 Direktur