FORM PENGAJUAN CETAK KTA

DATA ANGGOTA PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

KOMISARIAT : DPK RSU Antam Medika

NO FOTO DATA ANGGOTA

Nomor Anggota 31720371930
NAMA Widodo
Perum Alam Jatijajar Asri B3 No.1 , Rt.009/001 Kel. Jatijajar Kec.
1 4X6 ALAMAT Tapos Jakarta Timur-DKI Jakarta
KOMISARIAT DPK RSU. Antam Medika
PROVINSI DKI Jakarta

Nomor Anggota 31720371904

NAMA Kurniawati
Bentengan No.91 SKY V, Rt.013/005 Kel. Sunter Jaya Kec.
2 4X6 ALAMAT Tanjung Priok Jakarta Utara-DKI Jakarta
KOMISARIAT DPK RSU. Antam Medika
PROVINSI DKI Jakarta

Nomor Anggota 31720371889

NAMA Kurnia
Salopadang Bompo Rt.2/1, Kel.Mattampu Bulu, Kec. Lamuru, Bone,
3 4X6 ALAMAT Sulawesi Selatan
KOMISARIAT DPK RSU. Antam Medika
PROVINSI DKI Jakarta

Nomor Anggota 31720371905

NAMA Ranita
Kp. Sumur No.44 Rt.1/10, Kel. Klender, Kec. Duren Sawit, Jakarta
ALAMAT
4 4X6 Timur
KOMISARIAT DPK RSU. Antam Medika
PROVINSI DKI Jakarta

Nomor Anggota 31720371930

NAMA Widodo Tri Sunardi
ALAMAT Jemowo rt.1/5, Kel. Jemowo, Kec. Musuk, Boyolali, Jawa Tengah
5 4X6
KOMISARIAT DPK RSU. Antam Medika
PROVINSI DKI Jakarta

Nomor Anggota 31720147508

NAMA Nyai Rusminah
ALAMAT Kp. Baru Klender Rt.15 Rw.1 Cakung Jakarta Timur
6 4X6
KOMISARIAT DPK RSU. Antam Medika
PROVINSI DKI Jakarta

Jakarta, 15 Agustus 2017

Mengetahui,
 Ketua DPK PPNI RSU Antam Medika

( M. Sulthon Wirajaya, Amk)

KETERANGAN : 1 ). BUKTI BAYAR DILAMPIRKAN DI FORM

PENGAJUAN INI
2 . UNTUK TRANSFER PEMBAYARAN KE NO
REK. BRI 732001008011539 an. Ai Siti Sutilah
3). DATA DIKIRIM KE EMAIL : hafidzsiradj@gmail.com
4). JIKA DATA SUDAH DIKIRIM VIA EMAIL,
MOHON KONFIRMASI KE Sdr. AANG KHUMAEDI ( WA. 085280478499 )