FORM PENGAJUAN CETAK KTA

DATA ANGGOTA PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

KOMISARIAT : DPK RSU Antam Medika

NO FOTO DATA ANGGOTA

Nomor Anggota
NAMA

1 4X6 ALAMAT
KOMISARIAT
PROVINSI

Nomor Anggota
NAMA

2 4X6 ALAMAT
KOMISARIAT
PROVINSI

Nomor Anggota
NAMA

3 4X6 ALAMAT
KOMISARIAT
PROVINSI

Nomor Anggota
NAMA

ALAMAT
4 4X6
KOMISARIAT
PROVINSI

Nomor Anggota
NAMA
ALAMAT
5 4X6
KOMISARIAT
PROVINSI

Nomor Anggota
NAMA
ALAMAT
6 4X6
KOMISARIAT
PROVINSI
KETERANGAN :
 FORM PENGAJUAN CETAK KTA
GGOTA PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
KOMISARIAT : DPK RSU Antam Medika

DATA ANGGOTA
31720371930
Widodo
Perum Alam Jatijajar Asri B3 No.1 , Rt.009/001 Kel. Jatijajar Kec.
Tapos Jakarta Timur-DKI Jakarta
DPK RSU. Antam Medika
DKI Jakarta

31720371904
Kurniawati
Bentengan No.91 SKY V, Rt.013/005 Kel. Sunter Jaya Kec. Tanjung
Priok Jakarta Utara-DKI Jakarta
DPK RSU. Antam Medika
DKI Jakarta

31720371889
Kurnia
Salopadang Bompo Rt.2/1, Kel.Mattampu Bulu, Kec. Lamuru, Bone,
Sulawesi Selatan
DPK RSU. Antam Medika
DKI Jakarta

31720371905
Ranita
Kp. Sumur No.44 Rt.1/10, Kel. Klender, Kec. Duren Sawit, Jakarta
Timur
DPK RSU. Antam Medika
DKI Jakarta

31720371930
Widodo Tri Sunardi
Jemowo rt.1/5, Kel. Jemowo, Kec. Musuk, Boyolali, Jawa Tengah
DPK RSU. Antam Medika
DKI Jakarta

31720147508
Nyai Rusminah
Kp. Baru Klender Rt.15 Rw.1 Cakung Jakarta Timur
DPK RSU. Antam Medika
DKI Jakarta
 Jakarta, 15 Agustus 2017
Mengetahui,
Ketua DPK PPNI RSU Antam Medika

( M. Sulthon Wirajaya, Amk)

1 ). BUKTI BAYAR DILAMPIRKAN DI FORM

PENGAJUAN INI
2 . UNTUK TRANSFER PEMBAYARAN KE NO
REK. BRI 732001008011539 an. Ai Siti Sutilah
3). DATA DIKIRIM KE EMAIL : hafidzsiradj@gmail.com
4). JIKA DATA SUDAH DIKIRIM VIA EMAIL,
MOHON KONFIRMASI KE Sdr. AANG KHUMAEDI ( WA. 085280478499 )