Nomor : 497/XII-01/0321 Jayapura,20 April 2021

Lampiran : 1 (satu) lembar

Hal : Permintaa Data Prajuri Pra Pemutakhiran Data

Kepada Yth :
Pimpinan Satuan Kerja Tentara Nasional Indonesia Wil-Kerja
Kodam XVII/Cendrawasih
Di Tempat

Kami mengucapkan terima kasih atas dukungan dan kerjasama dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesai Sehat (JKN-KIS).
Sehubungan dengan akan dilaksanakan pemuktahiran Data Peserta dengan Pemangku
Pemilik data serta terpenuhinya akurasi data Prajuri serta keluarga prajurit, maka dengan ini
kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Mohon dapat disampaikan data Prajuri yang sedang bertugas disatuan kerja
Bapak/Ibu untuk dilakukan Pra Pemutakhiran Data.
2. Pelaksanaan kegiatan pemutakhiran data akan diinformasi lebih lanjut melalui surat.
3. Data yang dimaksud mohon bantuan PIC satuan Kerja dapat mengirimkan ke BPJS
Kesehatan Cabang Jayapura melalui email kc-jayapura@bpjs-kesehatan.go.id.
4. Diharapakan data tersebut dapat kami terima paling lambat tanggal 3 Mei 2021.
Informasi lebih lanjut terkait dengan pemberian data peserta Prajuri dan anggota
keluarga dapat menghubungi PIC Ibu Noviana Suci P dengan nomor HP
08111969220, Ibu Irawati Lita dengan nomor HP 08114820252 atau
Bapak Anang Muzranarip dengan nomor HP 081235806012.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima Kasih.

Pps.Kepala

Anita Panggabean, SE

AP/ap/kp001
Kantor Cabang Jayapura
Jl. Raya Kotaraja No. 46
PO. Box 152 Abepura-Jayapura 99225
Telepon / Fax : (0967)-589172, 581246, 587331
Email : bpjs-kesehatan.go.id
 Lampiran Surat Nomor 497/XII-01/0321

FORMULIR PERMINTAAN DATA PESERTA SATUAN KERJA TNI

HUB ANGGOTA NRP ( NOMOR REGISTER NOMOR INDUK NOMOR KARTU

NO NAMA GAJI SATUAN KERJA
KELUARGA PEGAWAI) KEPENDUDUKAN KELUARGA
1
2
3
.
.
10

CONTOH PENGISIAN FORMULIR PERMINTAAN DATA PESERTA SATUAN KERJA TNI

HUB ANGGOTA NRP ( NOMOR REGISTER NOMOR INDUK NOMOR KARTU

NO NAMA GAJI SATUAN KERJA
KELUARGA PEGAWAI) KEPENDUDUKAN KELUARGA
1 BAYU HENDRAWAN ANGGOTA 92000001 9871920000000001 9871920234000001 RINDAMJAYA
2 DINA AMALIA SAKINA ISTRI 9871920000000002 9871920234000001 RINDAMJAYA
3 AMELDA KRISTANTO ANGGOTA 92000003 9871920000000001 9871920234345001 RINDAMJAYA
4 DEDI KRISTANTI SUAMI 9871920000000201 9871920234345001 RINDAMJAYA
5 FAHMI FAHRUDIN ANAK 1 9871920000000301 9871920234345001 RINDAMJAYA
6 ISHAK SAKINA ANAK 2 9871920000004001 9871920234345001 RINDAMJAYA