Form : ILN – 01

PERMOHONAN IZIN KE LUAR NEGERI *)

Perihal : Izin Ke Luar Negeri Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pringsewu
Di –
PRINGSEWU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ermanita Sari

NIP : 19770317 200701 2 008
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Staf UPT Puskesmas
Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pagelaran

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk melakukan perjalanan dinas / pribadi **) ke luar negeri dengan
catatan sebagai berikut :

1). Maksud perjalanan : Ibadah Haji

2). Tempat tujuan : Arab Saudi
3). Atas Biaya : Pribadi
4). Lamanya perjalanan : 60 Hari
5). Tanggal Keberangkatan : 2 November 2009
6). Tanggal kembali : 31 Desember 2009

Atas izin Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui / Menyetujui Pagelaran, 28 Juli 2009

Ka.UPT Puskesmas Pagelaran Pemohon

Dr.ANDI ARMAN. ERMANITA SARI

NIP. 19780801 200501 1 009 NIP. 19770317 200701 2 008

Permohonan izin tersebut diatas ditolak / disetujui **) dengan catatan.

Ditolak : …………………………………………………………………………………….
Disetujui : 1. Dinas …………………………………………………………………………..
2. Melakukan perjalanan pribadi untuk memenuhi kewajiban agama
mengunakan Cuti Besar ( Sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976
Pasal 10 )

Pringsewu, 2009
Pejabat Yang Memberi Izin / Persetujuan

Kerpala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pringsewu.

dr. Hj. ENDANG BUDIATI

NIP. 19600616 198802 2 001

*) Kecuali pejabat eselon I dan istri

**) Coret Pagelaran, 05 November 2007

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PAGELARAN
 Jl. Raya Panutan Gang Pelita Pekon Panutan Kecamatan Pagelaran Kabupaten Pringsewu Kode Pos 35375

Pagelaran, 10 November 2017

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pringsewu
Melalui Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Di
Pringsewu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERMANITASARI,SST
NIP : 19770317 200701 2 008
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pagelaran

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan selama 6 hari kerja terhitung mulai tanggal
18 Desember 2017 sampai dengan 23 Desember 2017. Selama menjalani cuti alamat saya adalah :
di Jl. Raya Ganjaran Desa Ganjaran No 408 Kecamatan Pagelaran Kabupaten Pringsewu.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya

ERMANITASARI,SST
NIP. 19770317 200701 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG
bersangkutan
Kepala UPT Puskesmas Pagelaran
1. Cuti Tahunan :

2. Cuti Besar :

3. Cuti Sakit :
SUBARDI,SKM.
4. Cuti Bersalin : NIP.19640605 198603 1 014

5. Cuti Karena : Kepala Dinas Kesehatan

Alasan Penting Kabupaten Pringsewu

6. Keterangan Lain :

PURHADI,S.Sos.M.Kes
Pembina Tk I
NIP.19650212 198803 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PAGELARAN

Jl. Raya Panutan Gang Pelita Pekon Panutan Kecamatan Pagelaran Kabupaten Pringsewu Kode Pos 35375
 SURAT KETERANGAN PELIMPAHAN TUGAS
Nomor : / / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERMANITASARI,SST
NIP : 19770317 200701 2 008
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pagelaran

Dengan ini saya melimpahkan Tugas/Wewenang selama saya izin/cuti tahunan terhitung mulai tanggal
18 Desember 2017 sampai dengan 23 Desember 2017 kepada :

Nama : NENI FEBRIARINI, SST

NIP : 19840202 200804 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pagelaran

Demikian surat keterangan pelimpahan tugas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagelaran, 10 November 2017

Yang menerima pelimpahan tugas Yang memberikan pelimpahan tugas

NENI FEBRIARINI,SST ERMANITASARI,SST

NIP. 19840202 200804 2 003 NIP. 19770317 200701 008

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pagelaran

SUBARDI ,SKM
NIP. 19640605 198603 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PAGELARAN

Jl. Raya Panutan Gang Pelita Pekon Panutan Kecamatan Pagelaran Kabupaten Pringsewu Kode Pos 35375

Pagelaran, 27 November 2017

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pringsewu
Melalui Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Di
Pringsewu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RINI ATHIA,Amd.Keb

NIP : 19870704 201101 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pagelaran

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan selama 6 hari kerja terhitung mulai tanggal
16 Desember 2017 sampai dengan 23 Desember 2017. Selama menjalani cuti alamat saya adalah :
di Jl. Raya Pagelaran No.395 Kecamatan Pagelaran Kabupaten Pringsewu.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya

RINI ATHIA,Amd.Keb
NIP. 19870704 201101 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG
bersangkutan
Kepala UPT Puskesmas Pagelaran
1. Cuti Tahunan :

2. Cuti Besar :

3. Cuti Sakit :
SUBARDI,SKM.
4. Cuti Bersalin : NIP.19640605 198603 1 014

5. Cuti Karena : Kepala Dinas Kesehatan

Alasan Penting Kabupaten Pringsewu

6. Keterangan Lain :

PURHADI,S.Sos.M.Kes
Pembina Tk I
NIP.19650212 198803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PAGELARAN

Jl. Raya Panutan Gang Pelita Pekon Panutan Kecamatan Pagelaran Kabupaten Pringsewu Kode Pos 35375

SURAT KETERANGAN PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : / / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RINI ATHIA,Amd.keb

NIP : 10870704 201101 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pagelaran

Dengan ini saya melimpahkan Tugas/Wewenang selama saya izin/cuti tahunan terhitung mulai tanggal
16 Desember 2017 sampai dengan 23 Desember 2017 kepada :

Nama : AMRINA DESYANI,Amd.keb

NIP : 19921217 201503 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pagelaran

Demikian surat keterangan pelimpahan tugas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagelaran, 27 November 2017

Yang menerima pelimpahan tugas Yang memberikan pelimpahan tugas

AMRINA DESYANI,Amd.Keb RINI ATHIA,Amd.KEB

NIP. 19921217 201503 2 022 NIP.19870704 201101 2 003

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pagelaran

SUBARDI ,SKM
NIP. 19640605 198603 1 014