LAMPIRAN XII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / S E / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Semarang : 9 Oktober 2017

Kepada:
Yth. WALIKOTA Semarang
Melalui : Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan
Dan Pelatihan Kota Semarang
di -
SEMARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lusi Dwi Purnowati , S Farm Apt
NIP : 19690805 199502 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III D
Jabatan : Apoteker Muda .
Satuan Organisasi : Puskesmas Padangsari

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting, selama : 12 ( dua belas ) hari
terhitung mulai tanggal 17 November 2017 sampai dengan 28 November 2017 ,
karena Umroh
Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di : Mekkah – Arab Saudi
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Lusi Dwi Purnowati , S Farm Apt

NIP. 19690805 199502 2 002

CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG

Dr.Julius Tjandra
NIP. 196806302002121002

KEPUTUSAN PEJABAT YG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI

dr.SARWOKO OETOMO, MMR

Pembina Tk.I
NIP.19640115 199603 1 002
 SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / S E / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Semarang , 5 – 12 - 2017

Kepada:

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Semarang
Melalui Kepala Puskesmas Padangsari
Di –
SEMARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUSI DWI P , S.Farm Apt
NIP : 19690805 199502 2 002
Pangkat / Golongan : Penata tk.I / III D
Jabatan : Apoteker
Satuan Organisasi : Puskesmas Padangsari

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun : 2017 selama : 3 ( tiga ) hari
kerja terhitung mulai tanggal 16 Desember 2017 s/d 19 Desember 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jl. Rumpun Diponegoro VII/153 Banyumanik - Semarang
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

LUSI DWI P , S.Farm Apt

NIP. 19690805 199502 2 002

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan tahun 2017

1. Cuti tahunan : hari

2. Cuti bersalin : Dr.JULIUS TJANDRA
3. Cuti sakit : NIP.19680630 200212 1 002
4. Cuti besar :
5. Cuti karena alasan penting :
6. Keterangan lain-lain : PETUGAS PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI : …………………….
 LAMPIRAN: SURAT EDARAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / S E / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Semarang , 09 – 10 - 2017

K e p a d a:
Yth. Bapak Walikota Semarang
Melalui Kepala Dinas Kesehatan
Kota Semarang
di -
SEMARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEVI INDRA A . AMK
NIP : 19880326 201001 2 007
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat Mahir .
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Semarang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti untuk persalinan yang ke 1 ( Pertama )

/ Cuti diluar tanggungan negara untuk persalinan terhitung mulai tanggal 10 – 11 - 2017
sampai dengan 05 – 02 - 2018
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

DEVI INDRA A . AMK

NIP. 19880326 2010012 007

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN: CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Dr.JULIUS TJANDRA
NIP. 19680630 200212 1 002

PETUGAS PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI : …………………….

dr .WIDOYONO , MPH
Pembina Utama Muda
NIP.19630809 198901 1 001
 LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / S E / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Semarang , 5 April 2014

Kepada :
Yth. WALIKOTA Semarang
Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di -
SEMARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg. ARIMBI
NIP : 19590328 198910 2 001
Pangkat / Golongan : Penata / IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Padangsari .
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Semarang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting, selama : 10 ( sepuluh )
hari terhitung mulai tanggal 03 Mei 2014 sampai dengan tanggal 12 Mei 2014 ,
karena Menikahkan anak .
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Jl . Ngesrep Timur V / 57 Semarang.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

YMT : Hormat Saya

Dr.GITA NUR F Drg. ARIMBI

NIP.19770914 200701 2 014 NIP. 19590328 198910 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN: CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG
bersangkutan :

1.Cuti tahunan :
2.Cuti Besar :
3.Cuti sakit :
4.Cuti Bersalin :
5.Cuti karena alasan penting :
6.Keterangan lain-lain : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
 LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / S E / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Semarang , : 26 Juni 2012

Kepada :
Yth. WALIKOTA SEMARANG
Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di -
SEMARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARNININGSIH
NIP : 19640228 198612 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / III B
Jabatan : Staf .
Satuan Kerja : Puskesmas Padangsari

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting, selama : 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal
12 Juli 2012 s/d 17 Juli 2012, karena Menikahkan Anak.
Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di : Jl.Rasamala Raya no.387 Semarang
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

DARNININGSIH
NIP. 19640228 198612 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN: CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG
bersangkutan :

1. Cuti tahunan :
2. Cuti Besar : Drg. A R I M B I
3. Cuti sakit : NIP. 19590328 198910 2 001
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti karena alasan penting :
6. Keterangan lain-lain :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :

:
 LAMPIRAN: SURAT EDARAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / S E / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Semarang , 06 Februari 2013

Kepada :
Yth. WALIKOTA Semarang
Melalui
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Semarang
di -
SEMARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : .
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Semarang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti alas an penting selama 6 ( enam ) hari
terhitung mulai tanggal 25 Februari 2013 s/d 02 Maret 2013
Karena Ibu kandung meninggal dunia.
Selama cuti alamat kami di Pemalang
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Yuni Sailawati , SKM

NIP. 19710601 199403 2 004

CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
Drg. A R I M B I
1. Cuti tahunan : NIP. 19590328 198910 2 001
2. Cuti Bersalin :
3. Cuti sakit :
4. Cuti Besar : PETUGAS PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti karena alasan penting : MEMBERIKAN CUTI : …………………….
6. Keterangan lain-lain :