PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINEWATI KECAMAQTAN SINGAPARNA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :090/UPT-TNWT/ /V/2017 .

1. Pejabat berwenang memberi Kepala Puskesmas Tinewati Kecamatan Singaparna

perintah Kabupaten Tasikmalaya

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Mirwan Setiawan, S.ST

3. a. Pangkat & Golongan Menurut PGS-1968 a. Penata / IIIc

b. J a b a t a n b. Pranata Lab Kes
c. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas c. UPT Puskesmas Tinewati

4. Maksud Perjalanan Dinas Lokakarya Pertemuan koordinasi dalam pelaksanaan

rujukan contoh uji dan dukungan bagi pasien TB
resisten obat dimana akan dibentuk mekanisme jejaring
rujukan antar fasilitas kesehatan (yang masuk dalam uji
coba )dengan lab TCM serta dengan kantor pos
dikabupaten Tasikmalaya
5. Alat Angkutan Yang Digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Tinewati
b. Tempat Tujuan Hotel Harmoni Tasikmalaya
Jl.R.Ikik Wiradikarta no.51 Tawang Kota Tasikmalaya
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
a. Tanggal Berangkat 12 September 2017
b. Tanggal Harus Kembali 12 September 2017
8. Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
.

9. Pembebanan
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain Lihat Halaman Berikut

DI KELUARKAN DI : Tasikmalaya
PADA TANGGAL : 11 September 2017

KEPALA PUSKESMAS TINEWATI

KECAMATAN SINGAPARNA

dr.Hj.Saidah,MH.Kes
Nip. 19710801 200212 2 005
 Berangkat Dari : UPT Pusk. Tinewati
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 September 2017
Ke : Hotel Harmoni
Tasikmalaya
KEPALA PUSKESMAS TINEWATI
KECAMATAN SINGAPARNA

dr.Saidah,MH.Kes
NIP. 19710801 200212 2 005

I. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Doloduo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : 12 September 2017 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PENGELUARAN
KEPALA PUSKESMAS TINEWATI KEPALA PUSKESMAS TINEWATI
KECAMATAN SINGAPARNA KECAMATAN SINGAPARNA

dr.Saidah,MH.Kes dr.Saidah,MH.Kes
NIP. 19710801 200212 2 005 NIP. 19710801 200212 2 005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8
lampiran Surat Menteri Keuangan RI. tanggal 30 April 1974 Nomor : B-296/MK/I/4/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TINEWATI KECAMATAN SINGAPARNA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :090/UPTD-TNWT/ /V/2017 .

1. Pejabat berwenang memberi Kepala Puskesmas Doloduo Kecamatan.Dumoga Barat

perintah Kabupaten. Bolaang Mongondow

2. Nama Pegawai yang diperintahkan MUSAKKIR

3. a. Pangkat & Golongan Menurut PGS-1968 a. Pengatur Muda,II/a

d. J a b a t a n b. Perawat Pemula
e. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pertemuan Sosialisasi ASPAK ( Aplikasi

Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan ) dan Penyusunan
Rencana Kebutuhan Alat Kesehatan
5. Alat Angkutan Yang Digunakan Kendaraan Umum
6. c. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Doloduo
d. Tempat Tujuan ssssssssssssHotel Sultan Raja Kotamobagu

7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari

c. Tanggal Berangkat 19 Mei 2017
d. Tanggal Harus Kembali 19 Mei 2017

8. Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan

.

9. Pembebanan
c. Instansi a.
d. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain Lihat Halaman Berikut

DI KELUARKAN DI : DOLODUO
PADA TANGGAL : 18 Mei 2017

KEPALA PUSKESMAS DOLODUO

KECAMATAN DUMOGA BARAT

DEDDY PAPENE
NIP. 196412291986031015
 Berangkat Dari : UPTD Pusk. Doloduo
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 19 Mei 2017
Ke : Hotel Sultan Raja
KEPALA PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT

DEDDY PAPENE
NIP. 196412291986031015

I. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Doloduo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : 19 s Mei 2017 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PENGELUARAN
KEPALA PUSKESMAS DOLODUO KEPALA PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT KECAMATAN DUMOGA BARAT

DEDDY PAPENE DEDDY PAPENE

NIP. 196412291986031015 NIP. 196412291986031015

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8
lampiran Surat Menteri Keuangan RI. tanggal 30 April 1974 Nomor : B-296/MK/I/4/1974)