PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAYA
Jl. Glugur Rimbun Desa Gunung Tinggi Kec. Pancur Batu 20353
E-mail : puskesmas.sukaraya@yahoo.com

Lembar Ke : ........................................
Kode No : ........................................
Nomor : /IV/Pusk-SR/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sukaraya

2. Nama Pegawai Yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP Pengatur - II/c

No. 6 Tahun 1997

b. Jabatan Bidan Desa Sei Glugur

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan bumil risti

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan pribadi

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Sukaraya

b. Tempat tujuan Desa Sei Glugur

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 10 April 2018

c. Tanggal harus kembali 10 April 2018

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi

b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Gunung Tinggi, 10 April 2018

Kepala Puskesmas Sukaraya

Dr. Mhd. Nurhidayat

NIP. 19720915 200701 1 023
 SPPD No. : / IV/ Pusk-SR/2018
Berangkat dari : Puskesmas Sukaraya
Pada tanggal : 10 April 2018
Ke : Desa Sei Glugur
Kepala Puskesmas Sukaraya

Dr. Mhd. Nurhidayat

NIP. 19720915 200701 1 023

II. Tiba di : Desa Sei Glugur Berangkat dari : Desa Sei Glugur
Pada tanggal : 10 April 2018 Ke : Puskesmas Sukaraya
Pada tanggal : 10 April 2018
Kepala Desa Sei Glugur Kepala Desa Sei Glugur

(Jumino) (Jumino)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

( ) ( )

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

( ) ( )

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sukaraya

Pada tanggal : 10 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Sukaraya

Dr. Mhd. Nurhidayat

NIP. 19720915 200701 1023

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.