DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

PUSKESMAS SERUPA INDAH

KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat : Jl. Cikditiro No.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

SURAT TUGAS
NOMOR : 34 /FKTP- PKM-SI/PR/JKN/ IX /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Suroto,SKM
NIP : 19720101 199403 1 010
PANGKAT/GOL : Penata /III C
JABATAN : Kepala FKTP Puskesmas Serupa Indah
Dengan ini menunjuk dan memerintahkan tugas kepada :
No NAMA NIP GOL JABATAN
1 Sari prawardani,S.ST 197710242006042014 III A Staf Puskesmas
2 Edi susiyono 196105101985011001 II d Staf Puskesmas

Tempat/Tujuan : Dinas kesehatan kabupaten way kanan

Maksud perjalanan : Perjalanan dinas dalam rangka konsultasi
Lamanya perjalanan : 2 hari
Tanggal berangkat : 13 September 2016
Tanggal kembali : 14 September 2016
Pembiayaan dibebankan pada : Dana JKN Tahun 2016
Demikian agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Puskesmas Serupa Indah

Pada Tanggal : 9 September 2016
Kepala FKTP Puskesmas Serupa Indah

Suroto,SKM
NIP 19720101 1994031 010
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat : Jl. Cikditiro No.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama kegiatan : Konsultasi program

Tanggal kegiatan : 13 - 14 September 2016

Tempat kegiatan : Dinas Kesehatan Kabupaten way Kanan

Pelaksana kegiatan : 1. Sari prawardani,S.ST

2. Edi susiyono

Hasil kegiatan : Konsultasi POA bulanan dan laporan bulanan JKN.

Mengetahui Serupa Indah, 9 September 2016

Kepala Puskesmas Serupa Indah Pembuat Laporan

Suroto,SKM Sari prawardani,S.ST

Nip 19720101 199403 1 010 Nip 19771024 200604 2 014
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat : Jl. Cikditiro No.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor: 34.1 /UPT-PKM-SI/PR/JKN/ IX /2016

1.Pejabat berwenang yang memberi Kepala Puskesmas Serupa Indah

perintah Kabupaten Way Kanan

2.Nama/NIP Pegawai yang Sari Prawardani, S,ST

Diperintahkan
19771024 200604 2 014

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III A

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4.Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi ke kantor JPKM Dinas Kesehatan

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda empat

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Serupa Indah

b.Tempat Tujuan b. JPKM Dinas Kesehatan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b.Tanggal Berangkat b . 13 September 2016

c.Tanggal harus kembali

c. 14 September 2016
8.Pengikut : Nama Golongan Jabatan
Edi susiyono III c Staf Puskesmas
196105101985011001

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a.
b.Mata Anggaran b
10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Serupa Indah

Pada Tanggal : 9 September 2016

Kepala Puskesmas Serupa Indah

Kabupaten Way Kanan

Suroto,SKM
NIP 19720101 199403 1 010
. Berangkat dari : Puskesmas Serupa Indah
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 13 September 2016
Ke : JPKM Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Serupa Indah
Kabupaten Way Kanan

Suroto,SKM
NIP. 19720101 199403 1 010
II. Tiba di : JPKM Dinas Kesehatan Berangkat Dari : JPKM Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 13 September 2016 Ke : Puskesmas Serupa Indah
Kepala : JPKM Dinas Kesehatan Pada tanggal : 14 September 2016
Kepala : JPKM Dinas Kesehatan

( EDI GUNAWAN ) ( EDI GUNAWAN )

NIP : 17690603 199302 1001 NIP : 17690603 199302 1001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Serupa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Indah (tempat perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
kedudukan) semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : 14 September 2016 waktu yang sesingkat- singkatnya.
Kepala Puskesmas Serupa Indah Kepala Puskesmas Serupa Indah
Kabupaten Way Kanan Kabupaten Way Kanan

Suroto,SKM Suroto,SKM
Nip 19720101 199403 1 010 Nip 19720101 199403 1 010

VI. Catatan Lain Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat : Jl. Cikditiro No.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

SURAT TUGAS
NOMOR : 36 /FKTP- PKM-SI/PR/JKN/ IX /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Suroto,SKM
NIP : 19720101 199403 1 010
PANGKAT/GOL : Penata /III C
JABATAN : Kepala FKTP Puskesmas Serupa Indah
Dengan ini menunjuk dan memerintahkan tugas kepada :
No NAMA NIP GOL JABATAN
1 Sari prawardani,S.ST 197710242006042014 III A Staf Puskesmas
2 Edi susiyono 196105101985011001 II d Staf Puskesmas

Tempat/Tujuan : Dinas kesehatan kabupaten way kanan

Maksud perjalanan : Perjalanan dinas dalam rangka mengantarkan laporan bulanan
Lamanya perjalanan : 2 hari
Tanggal berangkat : 27 September 2016
Tanggal kembali : 28 September 2016
Pembiayaan dibebankan pada : Dana JKN Tahun 2016
Demikian agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Puskesmas Serupa Indah

Pada Tanggal : 27 September 2016
Kepala FKTP Puskesmas Serupa Indah

Suroto,SKM
NIP 19720101 1994031 010

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

 PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat : Jl. Cikditiro No.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama kegiatan : Konsultasi program dan mengantarkan laporan bulanan

Tanggal kegiatan : 27 September 2016

Tempat kegiatan : Dinas Kesehatan Kabupaten way Kanan

Pelaksana kegiatan : 1. Sari prawardani,S.ST

2. Edi susiyono

Hasil kegiatan : Pengiriman laporan bulanan JKN

Mengetahui Serupa Indah 28 September 2016

Kepala Puskesmas Serupa Indah Pembuat Laporan

Suroto,SKM Sari prawardani,S.ST

Nip 19720101 199403 1 010 Nip 19771024 200604 2 014
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat : Jl. Cikditiro No.2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor: 36.1 /UPT-PKM-SI/PR/JKN/ IX/2016

1.Pejabat berwenang yang memberi Kepala Puskesmas Serupa Indah

perintah Kabupaten Way Kanan

2.Nama/NIP Pegawai yang Sari Prawardani, S,ST

Diperintahkan
19771024 200604 2 014

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III A

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4.Maksud Perjalanan Dintas Kegiatan Mengant

ar laporan bulanan JKN
5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda empat

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Serupa Indah

b.Tempat Tujuan b. JPKM Dinas Kesehatan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b.Tanggal Berangkat b . 27 September 2016

c. 28 September 2016
c.Tanggal harus kembali

8.Pengikut : Nama Golongan Jabatan

Edi susiyono III c Staf Puskesmas
196105101985011001

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a.
b.Mata Anggaran b
10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Serupa Indah

Pada Tanggal : 27 September 2016

Kepala Puskesmas Serupa Indah

Kabupaten Way Kanan

Suroto,SKM
NIP 19720101 199403 1 010
 . Berangkat dari : Puskesmas Serupa Indah
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 27 September 2016
Ke : JPKM Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Serupa Indah
Kabupaten Way Kanan

Suroto,SKM
NIP. 19720101 199403 1 010
II. Tiba di : JPKM Dinas Kesehatan Berangkat Dari : JPKM Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 27 September 2016 Ke : Puskesmas Serupa Indah
Kepala : JPKM Dinas Kesehatan Pada tanggal : 28 September 2016
Kepala : JPKM Dinas Kesehatan

( EDI GUNAWAN ) ( EDI GUNAWAN )

NIP : 17690603 199302 1001 NIP : 17690603 199302 1001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Serupa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Indah (tempat perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
kedudukan) semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : 28 September 2016 waktu yang sesingkat- singkatnya.
Kepala Puskesmas Serupa Indah Kepala Puskesmas Serupa Indah
Kabupaten Way Kanan Kabupaten Way Kanan

Suroto,SKM Suroto,SKM
Nip 19720101 199403 1 010 Nip 19720101 199403 1 010

VI. Catatan Lain Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.