PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
KECAMATAN PAYUNG SEKAKI
Jl.Lintas Solok Alahan Panjang
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor 0: 96/ /Pusk.Sirukam-2016

Dasar : 1 Peraturan Bupati No 46 tahun 2015 tentang Penjabaran Anggaran APBD

Kab Solok Tahun Anggaran 2016
2 Peraturan Bupati No 37 tahun 2015 tentang Standart Biaya dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2016

MEMERINTAHKAN :
kepada : 1. Nama : Winova, SKM
NIP : 196603071987031004
Pangkat / Gol : Penata Tk/ IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas

2 Nama : Rosil Adrisia, A.Md.Keb

NIP : 19901029 201503 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana

3 Nama : Suci Fadila

NIP : 198601004 201001 2 024
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Pelaksana Gizi

Untuk : Pertemuan Rakontek Gizi - KIA

Pada tanggal 1 Juni 2016

Ke Dinas Kesehatan Kab. Solok

Ditetapkan di Sirukam
Pada Tanggal 1 Juni 2016
Kepala Puskesmas Sirukam

Winova SKM
NIP 196603071987031004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan Lintas Solok Alahan Panjang KM 25
Lembar ke :
Kode NO. :
Nomor : 090/ /Pusk.Sirukam-2016
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sirukam

2 Nama dan NIP.Pegawai yang Nama Winova, SKM

diperintahkan melakukan Perjalanan Dinas NIP 196603071987031004

3 a. Pangkat dan Golongan Penata Tk/ IIId

b. Jabatan Kepala Puskesmas
c. Tingkat biaya perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Rakontek Gizi - KIA

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum `

6 a. Tempat berangkat Sirukam
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab. Solok

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu )hari

b. Tanggal berangkat 1 Juni 2016
c. Tanggal harus kembali 1 Juni 2016

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Sirukam
b. Kode Rekening 16.17.5.2.2.15.01
9 Keterangan Sesuai dengan surat perintah tugas
Nomor 096/ /Pusk.Sirukam-2016
Tanggal 1 Juni 2016
Sirukam 1 Juni 2016

Kepala Puskesmas

Winova SKM
NIP. 19660307198703 1 004
 SPPD No. : 090/ /Pusk.Sirukam-2016
Berangkat dari : Sirukam
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 1 Juni 2016
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Solok

Kepala Puskesmas Sirukam

Winova SKM
NIP. 19660307198703 1 004
Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Solok Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Solok
Pada Tanggal : 1 Juni 2016 Ke : Sirukam
Pada tanggal : 1 Juni 2016

Diketahui Oleh Diketahui oleh

ZULHELMI SYUIB, SKM ZULHELMI SYUIB, SKM

NIP.19711001 199012 1 001 NIP.19711001 199012 1 001

Tiba Kembali Puskesmas Sirukam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas
Pada Tanggal : 1 Juni 2016 tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Puskesmas Sirukam

Winova SKM
NIP. 19660307198703 1 004

CATATAN LAIN - LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 K U I TAN S I
No.pada SPJ
No.Rek .16.17.5.2.2.15.01

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sirukam Kecamatan

Payung Sekaki Kab.Solok Tahun Anggaran 2016

Uang Sejumlah Rp.150.000,- Seratus lima puluh ribu rupiah

Sebab Dari Pembayaran biaya Perjalanan Dinas a/n Winova, SKM Jabatan Kepala Puskesmas Gol 0
Dalam rangka Pertemuan Rakontek Gizi - KIA
Pada Tanggal 1 Juni 2016 Ke Dinas Kesehatan Kab. Solok
sesuai dengan SPT dan SPPD terlampir

Diterima Tgl..................................... Setuju Bayar Sirukam 1 Juni 2016

Dibayar........................................... Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Dibukukan tgl.................................
No.Folio Buku Kas..........................
Barang-barang yang dibeli ini telah
diterima dalam keadaan baik dan telah Winova SKM Winova, SKM
dibukukan sebagai barang Invt/Stok NIP. 19660307198703 1 004 Alamat Sirukam

No........................ Tgl.......................... Lunas tgl.............................. Telah diperiksa oleh PPK Dinas Kesehatan
Oleh .................................................... Lunas dibayar Kabupaten Solok
Bend. Pengeluaran Pembantu

Isra Fauzia Linda Wahyuni

NIP : 19810521 201001 2017 NIP : 19640703 198412 2 001

K U I TAN S I
No.pada SPJ
No.Rek .16.17.5.2.2.15.01

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sirukam Kecamatan

Payung Sekaki Kab.Solok Tahun Anggaran 2016

Uang Sejumlah Rp.150.000,- Seratus lima puluh ribu rupiah

Sebab Dari Pembayaran biaya Perjalanan Dinas a/n Winova, SKM Jabatan Kepala Puskesmas Gol 0
Dalam rangka Pertemuan Rakontek Gizi - KIA
Pada Tanggal 1 Juni 2016 Ke Dinas Kesehatan Kab. Solok
sesuai dengan SPT dan SPPD terlampir

Diterima Tgl..................................... Setuju Bayar Sirukam 1 Juni 2016

Dibayar........................................... Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Dibukukan tgl.................................
No.Folio Buku Kas..........................
Barang-barang yang dibeli ini telah
diterima dalam keadaan baik dan telah Winova SKM Winova, SKM
dibukukan sebagai barang Invt/Stok NIP. 19660307198703 1 004 Alamat Sirukam

No........................ Tgl.......................... Lunas tgl.............................. Telah diperiksa oleh PPK Dinas Kesehatan
Oleh .................................................... Lunas dibayar Kabupaten Solok
Bend. Pengeluaran Pembantu

Isra Fauzia Linda Wahyuni

NIP : 19810521 201001 2017 NIP : 19640703 198412 2 001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Pertemuan Rakontek Gizi - KIA

Waktu : Tanggal 1 Juni 2016

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor 096/ /Pusk.Sirukam-2016

Tanggal 1 Juni 2016

Yang Melaksanakan : Nama NIP.

Perjalanan Dinas 1. Winova, SKM 196603071987031004

2 Rosil Adrisia, A.Md.Keb 19901029 201503 2 001
3 Suci Fadila 198601004 201001 2 024

Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Solok

Yang Ditemui :

Hasil Koordinasi pengelola program gizi dengan KIA sehingga laporan KIA-Gizi sinkron

Saran :
Sirukam 1 Juni 2016
Yang Melapor
1. Winova (…………………….)

2. Rosil Adrisia (…………………….)

3. Suci Fadila (…………………….)

3 2 001
01 2 024

inkron
 K U I TAN S I

No. No Rek 16.17.5.2.2.15.01

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sirukam Kecamatan payung Sekaki
Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2016
Uang Sejumlah : Rp 150,000 Seratus lima puluh ribu rupiah

Sebab Dari Biaya Perjalanan Dinas an Winova, SKM

Ke Dinas Kesehatan Kab. Solok
Pada tanggal 1 Juni 2016
Dalam rangka Pertemuan Rakontek Gizi - KIA
Sesuai dengan SPT dan SPPD terlampir
Nama Pangkat Gol Jabatan Jumlah Jumlah yang Tanda tangan
NIP Hari Diterima
Winova, SKM Penata Tk/ 0 Kepala Puskesmas 1 Rp 150,000
#REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! 1
: #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! 1
#REF!
JUMLAH Rp 150,000

Lunas tanggal
Setuju Dibayar Lunas Bayar Telah diperiksa oleh
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu PPK Dinas Kesehatan

WINOVA SKM ISRA FAUZIA Linda Wahyuni

Nip. 19660307 198703 1 004 NIP. 19810521201001 2 017 Nip. 19640703 198412 2 001
 K U I TAN S I

No pada SPJ
No Rek 16.17.5.2.2.15.01
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sirukam.Kabupaten Solok

Uang Sejumlah : Rp. 475,000 Empat ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Sebab Dari : Biaya Perjalanan Dinas :

Nama Pangkat/ Gol Jabatan Jumlah Jumlah yang Tanda tangan
NIP Hari Diterima
Winova, SKM Penata Tk/ IIId Kepala Puskesmas 1 Rp 175,000
196603071987031004
Rosil Adrisia Pengatur / II c Bidan 1 Rp 150,000
19901029 201503 2 001
Suci Fadila Pengatur / II c Pelaksana Gizi 1 Rp 150,000
198601004 201001 2 024
JUMLAH Rp 475,000
Ke Dinas Kesehatan Kab. Solok
Pada tanggal 1 Juni 2016
Dalam rangka Pertemuan Rakontek Gizi - KIA
Sesuai dengan SPT dan SPPD terlampir

Setuju Dibayar Lunas tanggal

Kuasa Pengguna Anggaran Lunas Bayar Telah diperiksa oleh
Bendahara Pengeluaran Pembantu PPK Dinas Kesehatan

Winova SKM Isra Fauzia Linda Wahyuni

NIP. 19660307 198703 1 004 NIP. 19810521201001 2 017 NIP. 19640703 198412 2 001
Tanda tangan