Anda di halaman 1dari 43

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNJUNGAN
KODE POS 66365 Telp. ( 0355 ) 691007

TRENGGALEK

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094 / / 406.024.03 / 2016

DASAR : Dalam Rangka Pelaksanaan Pengambilan Sampel Air (Bateriologi)

MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Irpandi
NIP : 196 40612198601 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tingkat 1 / III/d
Jabatan : Santarian Penyelia

Untuk : Melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Pengambilan Sempel Air
di Desa Munjungan Kec. Munjungan Kabupaten Trenggalek

Besuk pada :
Hari / Tanggal : Senin/ 08 Agustus 2016

Dikeluarkan di : Munjungan
Pada Tanggal : 5 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Munjungan

dr. ROBBY MONIAGA


NIP.19680315 200904 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNJUNGAN
KODE POS 66365 Telp. ( 0355 ) 691007

TRENGGALEK

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094 / / 406.024.03 / 2016

DASAR : Dalam Rangka Pelaksanaan Pengambilan Sampel Air (Bateriologi)

MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Irpandi
NIP : 196 40612198601 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tingkat 1 / III/d
Jabatan : Santarian Penyelia

Untuk : Melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Pengambilan Sempel Air
di Desa Tawing Kec. Munjungan Kabupaten Trenggalek

Besuk pada :
Hari / Tanggal : Rabu/ 10 Agustus 2016

Dikeluarkan di : Munjungan
Pada Tanggal : 5 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Munjungan

dr. ROBBY MONIAGA


NIP. 19680315 200904 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNJUNGAN
KODE POS 66365 Telp. ( 0355 ) 691007

TRENGGALEK

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094 / / 406.024.03 / 2016

DASAR : Dalam Rangka Pelaksanaan Pengambilan Sampel Air (Bateriologi)

MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Irpandi
NIP : 196 40612198601 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tingkat 1 / III/d
Jabatan : Santarian Penyelia

Untuk : Melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Pengambilan Sempel Air
di Desa Masaran Kec. Munjungan Kabupaten Trenggalek

Besuk pada :
Hari / Tanggal : Senin/ 15 Agustus 2016

Dikeluarkan di : Munjungan
Pada Tanggal : 5 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Munjungan

dr. ROBBY MONIAGA


NIP. 19680315 200904 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNJUNGAN
KODE POS 66365 Telp. ( 0355 ) 691007

TRENGGALEK

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094 / / 406.024.03 / 2016

DASAR : Dalam Rangka Pelaksanaan Pengambilan Sampel Air (Bateriologi)

MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Irpandi
NIP : 196 40612198601 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tingkat 1 / III/d
Jabatan : Santarian Penyelia

Untuk : Melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Pengambilan Sempel Air
di Desa Karangturi Kec. Munjungan Kabupaten Trenggalek

Besuk pada :
Hari / Tanggal : Kamis / 18 Agustus 2016

Dikeluarkan di : Munjungan
Pada Tanggal : 5 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Munjungan

dr. ROBBY MONIAGA


NIP. 19680315 200904 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNJUNGAN
KODE POS 66365 Telp. ( 0355 ) 691007

TRENGGALEK

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094 / / 406.024.03 / 2016

DASAR : Dalam Rangka Pelaksanaan Pengambilan Sampel Air (Bateriologi)

MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Irpandi
NIP : 196 40612198601 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tingkat 1 / III/d
Jabatan : Santarian Penyelia

Untuk : Melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Pengambilan Sempel Air
di Desa Bendoroto Kec. Munjungan Kabupaten Trenggalek

Besuk pada :
Hari / Tanggal : Jumaad / 19 Agustus 2016

Dikeluarkan di : Munjungan
Pada Tanggal : 5 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Munjungan

dr. ROBBY MONIAGA


NIP. 19680315 200904 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNJUNGAN
KODE POS 66365 Telp. ( 0355 ) 691007

TRENGGALEK

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094 / / 406.024.03 / 2016

DASAR : Dalam Rangka Pelaksanaan Pengambilan Sampel Makanan & Minuman

MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Irpandi
NIP : 196 40612198601 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tingkat 1 / III/d
Jabatan : Santarian Penyelia

Untuk : Melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Pengambilan Sempel


Makan Dan Minum di Desa Munjungan Kec. Munjungan Kabupaten Trenggalek

Besuk pada :
Hari / Tanggal : Sabtu/ 17 September 2016

Dikeluarkan di : Munjungan
Pada Tanggal : 5 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Munjungan

dr. ROBBY MONIAGA


NIP. 19680315 200904 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNJUNGAN
KODE POS 66365 Telp. ( 0355 ) 691007

TRENGGALEK

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094 / / 406.024.03 / 2016

DASAR : Dalam Rangka Pelaksanaan Pengambilan Sampel Makanan & Minuman

MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Irpandi
NIP : 196 40612198601 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tingkat 1 / III/d
Jabatan : Santarian Penyelia

Untuk : Melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Pengambilan Sempel


Makan Dan Minum di Desa Masaran Kec. Munjungan Kabupaten Trenggalek

Besuk pada :
Hari / Tanggal : Selasa/30 Agustus 2016

Dikeluarkan di : Munjungan
Pada Tanggal : 5 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Munjungan

dr. ROBBY MONIAGA


NIP. 19680315 200904 1 001
Kode Rek : 5.2.2.15.01

K W I TAN S I
Nomor: / / DO.Pusk. Munj. / 1.02.01/ 2015

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Jumlah Uang : Rp 18,000.00


Terbilang : = DELAPAN BELAS RIBU RUPIAH=

Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah An. Irpandi Pada Puskesmas
Munjungan Kabupaten Trenggalek dalam Rangka Pelaksanaan
Pengambilan Sempel Air (Bakteriologi) Desa Munjungan Kecamatan
Munjungan Kabupaten Trenggalek

Trenggalek, 8 Agustus 2016


Setuju dibayar Dibayar Lunas,
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

TYAS ENY KUNARTI.Ssos ATIK SHOLIHATI RAHMA IRPANDI


NIP.19710417 199202 2 001 NIP. 19791208 201001 2 009 NIP.196 40612198601 1 003

Mengetahui,
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran PPTK BOK
Puskesmas Munjungan Puskesmas Munjungan

Dr. SUGITO TEGUH Dr. ROBBY MONIAGA PURWIATI


NIP. 19600807 198803 1 004 NIP. 19680315 200904 1 001 NIP. 19730812 199301 2 001
Kode Rek : 5.2.2.15.01

K W I TAN S I
Nomor: / / DO.Pusk. Munj. / 1.02.01/ 2015

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Jumlah Uang : Rp 18,000.00


Terbilang : = DELAPAN BELAS RIBU RUPIAH=

Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah An. Irpandi Pada Puskesmas
Munjungan Kabupaten Trenggalek dalam Rangka Pelaksanaan
Pengambilan Sempel Air (Bakteriologi) Desa Tawing Kecamatan
Munjungan Kabupaten Trenggalek

Trenggalek, 10 Agustus 2016


Setuju dibayar Dibayar Lunas,
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

TYAS ENY KUNARTI.Ssos ATIK SHOLIHATI RAHMA IRPANDI


NIP.19710417 199202 2 001 NIP. 19791208 201001 2 009 NIP.196 40612198601 1 003

Mengetahui,
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran PPTK BOK
Puskesmas Munjungan Puskesmas Munjungan

Dr. SUGITO TEGUH Dr. ROBBY MONIAGA PURWIATI


NIP. 19600807 198803 1 004 NIP. 19680315 200904 1 001 NIP. 19730812 199301 2 001
Kode Rek : 5.2.2.15.01

K W I TAN S I
Nomor: / / DO.Pusk. Munj. / 1.02.01/ 2015

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Jumlah Uang : Rp 18,000.00


Terbilang : = DELAPAN BELAS RIBU RUPIAH=

Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah An. Irpandi Pada Puskesmas
Munjungan Kabupaten Trenggalek dalam Rangka Pelaksanaan
Pengambilan Sempel Air (Bakteriologi) Desa MasaranKecamatan
Munjungan Kabupaten Trenggalek

Trenggalek, 15 Agustus 2016


Setuju dibayar Dibayar Lunas,
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

TYAS ENY KUNARTI.Ssos ATIK SHOLIHATI RAHMA IRPANDI


NIP.19710417 199202 2 001 NIP. 19791208 201001 2 009 NIP.196 40612198601 1 003

Mengetahui,
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran PPTK BOK
Puskesmas Munjungan Puskesmas Munjungan

Dr. SUGITO TEGUH Dr. ROBBY MONIAGA PURWIATI


NIP. 19600807 198803 1 004 NIP. 19680315 200904 1 001 NIP. 19730812 199301 2 001
Kode Rek : 5.2.2.15.01

K W I TAN S I
Nomor: / / DO.Pusk. Munj. / 1.02.01/ 2015

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Jumlah Uang : Rp 18,000.00


Terbilang : = DELAPAN BELAS RIBU RUPIAH=

Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah An. Irpandi Pada Puskesmas
Munjungan Kabupaten Trenggalek dalam Rangka Pelaksanaan
Pengambilan Sempel Air (Bakteriologi) Desa Karangturi Kecamatan
Munjungan Kabupaten Trenggalek

Trenggalek, 18 Agustus 2016


Setuju dibayar Dibayar Lunas,
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

TYAS ENY KUNARTI.Ssos ATIK SHOLIHATI RAHMA IRPANDI


NIP.19710417 199202 2 001 NIP. 19791208 201001 2 009 NIP.196 40612198601 1 003

Mengetahui,
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran PPTK BOK
Puskesmas Munjungan Puskesmas Munjungan

Dr. SUGITO TEGUH Dr. ROBBY MONIAGA PURWIATI


NIP. 19600807 198803 1 004 NIP. 19680315 200904 1 001 NIP. 19730812 199301 2 001
Kode Rek : 5.2.2.15.01

K W I TAN S I
Nomor: / / DO.Pusk. Munj. / 1.02.01/ 2015

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Jumlah Uang : Rp 25,000.00


Terbilang : = DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH=

Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah An. Irpandi Pada Puskesmas
Munjungan Kabupaten Trenggalek dalam Rangka Pelaksanaan
Pengambilan Sempel Air (Bakteriologi) Desa Doroto Kecamatan
Munjungan Kabupaten Trenggalek

Trenggalek, 18 Agustus 2016


Setuju dibayar Dibayar Lunas,
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

TYAS ENY KUNARTI.Ssos ATIK SHOLIHATI RAHMA IRPANDI


NIP.19710417 199202 2 001 NIP. 19791208 201001 2 009 NIP.196 40612198601 1 003

Mengetahui,
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran PPTK BOK
Puskesmas Munjungan Puskesmas Munjungan

Dr. SUGITO TEGUH Dr. ROBBY MONIAGA PURWIATI


NIP. 19600807 198803 1 004 NIP. 19680315 200904 1 001 NIP. 19730812 199301 2 001
Kode Rek : 5.2.2.15.01

K W I TAN S I
Nomor: / / DO.Pusk. Munj. / 1.02.01/ 2015

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Jumlah Uang : Rp 18,000.00


Terbilang : = DELAPAN BELAS RIBU RUPIAH=

Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah An. Irpandi Pada Puskesmas
Munjungan Kabupaten Trenggalek dalam Rangka Pelaksanaan
Pengambilan Sempel Makanan Minuman Desa Munjungan Kecamatan
Munjungan Kabupaten Trenggalek

Trenggalek, 17 September 2016


Setuju dibayar Dibayar Lunas,
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

TYAS ENY KUNARTI.Ssos ATIK SHOLIHATI RAHMA IRPANDI


NIP.19710417 199202 2 001 NIP. 19791208 201001 2 009 NIP.196 40612198601 1 003

Mengetahui,
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran PPTK BOK
Puskesmas Munjungan Puskesmas Munjungan

Dr. SUGITO TEGUH Dr. ROBBY MONIAGA PURWIATI


NIP. 19600807 198803 1 004 NIP. 19680315 200904 1 001 NIP. 19730812 199301 2 001
Kode Rek : 5.2.2.15.01

K W I TAN S I
Nomor: / / DO.Pusk. Munj. / 1.02.01/ 2015

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Jumlah Uang : Rp 18,000.00


Terbilang : = DELAPAN BELAS RIBU RUPIAH=

Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah An. Irpandi Pada Puskesmas
Munjungan Kabupaten Trenggalek dalam Rangka Pelaksanaan
Pengambilan Sempel Makanan Minuman Desa MasaranKecamatan
Munjungan Kabupaten Trenggalek

Trenggalek, 30 Agustus 2016


Setuju dibayar Dibayar Lunas,
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

TYAS ENY KUNARTI.Ssos ATIK SHOLIHATI RAHMA IRPANDI


NIP.19710417 199202 2 001 NIP. 19791208 201001 2 009 NIP.196 40612198601 1 003

Mengetahui,
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran PPTK BOK
Puskesmas Munjungan Puskesmas Munjungan

Dr. SUGITO TEGUH Dr. ROBBY MONIAGA PURWIATI


NIP. 19600807 198803 1 004 NIP. 19680315 200904 1 001 NIP. 19730812 199301 2 001
dekat 18 Nota bensin
jauh 25
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jl.Raya Munjungan Telp. (0355) 691007 Kode Pos 66365

TRENGGALEK
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


1 Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala Puskesmas Munjungan
2 Nama / NRPTT Pegawai yang diperintah IRPANDI
3 a. Pangkat dan Gol./Ruang Gaji a. Penata Tingkat 1 / III/d
menurut PP Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan / SKPD b. Santarian Penyelia
c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. Dekat

Melakukan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan


4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Sempel Air (Bakteriologi) Di Desa
Munjungan Kec. Munjungan.

5 Alat angkutan yang digunakan Sepeda Motor


6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Munjungan
b. Tempat tujuan b. Desa Munjungan Kec. Munjungan.
7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. Senin/ 08 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali c. Senin/ 08 Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. Kegiatan BOK Puskesmas Munjungan
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Trenggalek
Tanggal : Senin/ 08 Agustus 2016
KEPALA PUSKESMAS
MUNJUNGAN

dr. ROBBY MONIAGA


NIP. 19680315 200904 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jl.Raya Munjungan Telp. (0355) 691007 Kode Pos 66365

TRENGGALEK
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


1 Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala Puskesmas Munjungan
Nama / NIP Pegawai yang diperintah IRPANDI
3 a. Pangkat dan Gol./Ruang Gaji a. Penata Tingkat 1 / III/d
menurut PP Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan / SKPD b. Santarian Penyelia
c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. Dekat

Melakukan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan


4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Sempel Air (Bakteriologi) Di Desa Tawing
Kec. Munjungan.

5 Alat angkutan yang digunakan Sepeda Motor


6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Munjungan
b. Tempat tujuan b. Desa Tawing Kec.Munjugan
7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. Rabu/ 10 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali c. Rabu/ 10 Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. Kegiatan BOK Puskesmas Munjungan
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Trenggalek
Tanggal : Rabu/ 10 Agustus 2016

KEPALA PUSKESMAS
MUNJUNGAN

dr. ROBBY MONIAGA


NIP. 19680315 200904 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK


PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jl.Raya Munjungan Telp. (0355) 691007 Kode Pos 66365

TRENGGALEK
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


1 Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala Puskesmas Munjungan
2 Nama / NRPTT Pegawai yang diperintah IRPANDI
3 a. Pangkat dan Gol./Ruang Gaji a. Penata Tingkat 1 / III/d
menurut PP Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan / SKPD b. Santarian Penyelia
c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. Dekat

Melakukan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan


4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Sempel Air (Bakteriologi) Di Desa Masaran
Kec. Munjungan.

5 Alat angkutan yang digunakan Sepeda Motor


6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Munjungan
b. Tempat tujuan b. Desa Masaran Kec. Munjungan.
7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. Senin/ 15 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali c. Senin/ 15 Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. Kegiatan BOK Puskesmas Munjungan
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Trenggalek
Tanggal : Senin/ 15 Agustus 2016

KEPALA PUSKESMAS
MUNJUNGAN
dr. ROBBY MONIAGA
NIP. 19680315 200904 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK


PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jl.Raya Munjungan Telp. (0355) 691007 Kode Pos 66365

TRENGGALEK
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


1 Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala Puskesmas Munjungan
Nama / NIP Pegawai yang diperintah IRPANDI
3 a. Pangkat dan Gol./Ruang Gaji a. Penata Tingkat 1 / III/d
menurut PP Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan / SKPD b. Santarian Penyelia
c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. Dekat

Melakukan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan


4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Sempel Air (Bakteriologi) Di Desa
TawingKec. Munjungan.

5 Alat angkutan yang digunakan Sepeda Motor


6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Munjungan
b. Tempat tujuan b. Desa Tawing Kec.Munjugan
7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. Kamis/ 18 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali c. Kamis/ 18 Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. Kegiatan BOK Puskesmas Munjungan
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Trenggalek
Tanggal : Kamis/ 18 Agustus 2016

KEPALA PUSKESMAS
MUNJUNGAN
dr. ROBBY MONIAGA
NIP. 19680315 200904 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK


PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jl.Raya Munjungan Telp. (0355) 691007 Kode Pos 66365

TRENGGALEK
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


1 Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala Puskesmas Munjungan
Nama / NIP Pegawai yang diperintah IRPANDI
3 a. Pangkat dan Gol./Ruang Gaji a. Penata Tingkat 1 / III/d
menurut PP Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan / SKPD b. Santarian Penyelia
c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. Dekat
Melakukan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Sempel Air (Bakteriologi) Di Desa Bendoroto
Kec. Munjungan.
5 Alat angkutan yang digunakan Sepeda Motor
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Munjungan
b. Tempat tujuan b. Desa Bendoroto Kec.Munjugan
7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. Jum'ad/19 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali c. Jum'ad/19 Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. Kegiatan BOK Puskesmas Munjungan
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Trenggalek
Tanggal : Jum'ad/19 Agustus 2016

KEPALA PUSKESMAS
MUNJUNGAN
dr. ROBBY MONIAGA
NIP. 19680315 200904 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK


PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jl.Raya Munjungan Telp. (0355) 691007 Kode Pos 66365

TRENGGALEK
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


1 Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala Puskesmas Munjungan
Nama / NIP Pegawai yang diperintah IRPANDI
3 a. Pangkat dan Gol./Ruang Gaji a. Penata Tingkat 1 / III/d
menurut PP Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan / SKPD b. Santarian Penyelia
c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. Dekat
Melakukan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Sempel Makanan Dan Minuman Di Desa
Munjungan Kec. Munjungan.
5 Alat angkutan yang digunakan Sepeda Motor
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Munjungan
b. Tempat tujuan b. Desa MunjunganKec.Munjugan
7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. Sabtu/ 17 September 2016
c. Tanggal harus kembali c. Sabtu/ 17 September 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. Kegiatan BOK Puskesmas Munjungan
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Trenggalek
Tanggal : Sabtu/ 17 September 2016

KEPALA PUSKESMAS
MUNJUNGAN
dr. ROBBY MONIAGA
NIP. 19680315 200904 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK


PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jl.Raya Munjungan Telp. (0355) 691007 Kode Pos 66365

TRENGGALEK
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


1 Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala Puskesmas Munjungan
Nama / NIP Pegawai yang diperintah IRPANDI
3 a. Pangkat dan Gol./Ruang Gaji a. Penata Tingkat 1 / III/d
menurut PP Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan / SKPD b. Santarian Penyelia
c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. Dekat
Melakukan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Sempel Makanan Dan Minuman Di Desa
Masaran Kec. Munjungan.
5 Alat angkutan yang digunakan Sepeda Motor
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Munjungan
b. Tempat tujuan b. Desa MasaranKec.Munjugan
7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. Selasa/ 30 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali c. Selasa/ 30 Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. Kegiatan BOK Puskesmas Munjungan
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Trenggalek
Tanggal : Selasa/ 30 Agustus 2016

KEPALA PUSKESMAS
MUNJUNGAN

dr. ROBBY MONIAGA


NIP. 19680315 200904 1 001
Dikeluarkan di : Trenggalek
Tanggal : 24 Pebruari 2015
KEPALA PUSKESMAS MUNJUNGAN
**
Berangkat dari : Puskesmas Munjungan
(tempat kedudukan) : Trenggalek
Pada tanggal : Senin/ 08 Agustus 2016
Ke : Desa Bendoroto
Kepala : Puskesmas Munjungan

dr.ROBBY MONIAGA
NIP:19680315 200904 1 001

I Tiba di : Desa Bendoroto Berangkat dari : Puskesmas Munjungan


Pada Tanggal : Senin/ 08 Agustus 2016 Ke : Desa Bendoroto
Pada Tanggal : Senin/ 08 Agustus 2016

Kepala Desa Bendoroto Kepala Desa Bendoroto


Kec. Munjungan Kec. Munjungan

AHMAD KHUSAIRI AHMAD KHUSAIRI

II Tiba Kembali : di Puskesmas Munjungan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : Senin/ 08 Agustus 2016 tersebut diatas dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi Perintah

KEPALA PUSKESMAS MUNJUNGAN

dr.ROBBY MONIAGA
NIP:19680315 200904 1 001

III Catatan lain-lain

IV PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat tiba serta
bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara,apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya (angka 8 lampiran)surat menteri keuangan tanggal,30 April 1974 Nomor:B 296/MK/I/4/1974)
Lampiran V : Peraturan Bupati Trenggalek
No : 72 tahun 2014
Tentang : Perjalanan Dinas Bagi Pejabat
Negara,Pimpinan dan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Pegawai Negeri Sipil,Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
dan Non Pegawai Negeri Sipil.

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS


Lampiran SPD No : 094 / / 406.024.03 / 2016
Tanggal : Wednesday, May 11, 2016

No. Rincian Biaya Jumlah ( Rp.) Keterangan


1 Transportasi Rp 18,000 BBM 2 Liter
2 Penginapan - -
3 Uang Harian uang harian
JUMLAH 18,000

Terbilang : =DELAPAN BELAS RIBU RUPIAH=

Trenggalek, 8 Agustus 2016

Telah Dibayar Sejumlah : Rp 18,000 Telah Menerima Uang Sebesar : Rp 18,000


Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

ATIK SHOLIHATI RAHMA SITI PATMAWATI


NIP. 19791208 201001 2 009 NIP. 19770108 200801 2 015

Perhitungan SPPD Rampung

Di tetapkan sejumlah : Rp 18,000 KUASA PENGGUNA ANGGARAN


Yang telah dibayarkan sejumlah : Rp 18,000
Sisa kurang / lebih : Rp -

Dr. ROBBY MONIAGA


NIP:19680315 200904 1 001
jauh dekat
18000
25000

Telah Dibayar sejumlah Rp.110.000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu

JIMIN
NIP:19671103 198903 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jl.Raya.MunjunganTelp.0355-691007 Kode Pos 66365
TRENGGALEK

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SOFYAN SHOFFA
NIP. : 19700503 1992202 1 002
Jabatan : KORDINATOR IMUNISASI

Berdasarkan SPD tanggal, 11 Desember 2015 Nomor : 094/ /406.024.03/2015 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh Bukti - bukti
pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah ( Rp.)


1 Transportasi Pulang Pergi ( PP:Rp.25.000 x 2 ) dari Puskesmas 50,000
Munjungan ke Dinas Kesehatan Kab.Trenggalek . -

JUMLAH 50,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetor
kelebihan tersebut ke Rekening Kas Umum Daerah (RKUD)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek,
Mengetahui / Menyetujui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN Yang Melakukan Perjalanan Dinas

dr. ROBBY MONIAGA SOFYAN SHOFFA


NIP:19680315 200904 1 001 NIP. 19700503 199202 1 002
Trengg
Yang melak

NIP:1
NIP:1

Telah Dibayar sejumlah Rp.125.000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu

JIMIN
NIP:19671103 198903 1 005
Mengetahui/Menyetujui
Trenggalek, 26 Pebruari 2015 KUASA PENGGUNA
Yang melakukan Perjalanan Dinas ANGGARAN

SRIYATI
NIP:19671103 198903 1 005
NIP:19671103 198903 1 005
LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat Perintah Tugas No. 094 / / 406.024.03 / 2015


2. Nama Petugas/Tim : Siti Patmawati

3. Tujuan Perjalanan : Desa Masaran

4. Tanggal Perjalanan : 11 Mei 2016.

5. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Posyandu Lansia


6. Hasil Kunjungan, antara lain : a. Lansia/Pralansia yang hadir : Orang
b. Lansia/Pralansia yang mendapat yankes : Orang
c. Lansia/Pralansia dengan penyakit Hipertensi : Orang
d. Lansia/Pralansia dengan penyakit Gastritis : Orang
e. Lansia/Pralansia dengan ISPA : Orang
f. Lansia/Pralansia dengan Myalgia
: Orang
g. Lansia/Pralansia dengan Diabetes Militus : Orang

7. Permasalahan yang di hadapi : 1. Petugas kurang teliti dalam memasukan data


2. Kurangnya Sosialisasi tentang Posyandu Lansia
3. Kurangnya fasilitas kesehatan di Posyandu Lansia

8. Kesimpulan dan Saran Perbaikan : Perlunya PMT bagi Lansia dan Pralansia

Trenggalek, 11 Mei 2016


Pelapor

SITI PATMAWATI
NIP. 19770108 200801 2 015
LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat Perintah Tugas No. 094 / / 406.024.03 / 2015


2. Maksud dan Tujuan : Melakukan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan
Posyandu Lansia di Posyandu Lansia Ngulungwetan Desa
Ngulungwetan Kec. Munjungan Kab. Trenggalek

3. Waktu dan Pelaksanaan : Senin, 09 Mei 2016


4. Nama Petugas : 0
5. Daerah Tujuan / Instansi yang Dikunj : Desa Ngulungwetan Kec. Munjungan Kab. Trenggalek
6. Hadir dalam Pertemuan : sasaran orang, yang hadir orang

7. Petunjuk / Arahan yang diberikan : -

8. Masalah / Temuan :

9. Saran Tindakan : -
0

10. Lain - lain :

Trenggalek, 09 Mei 2016


Yang Membuat Laporan

HERMIN DWI HAPSARI


kwitansi

Anda mungkin juga menyukai