PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

SURAT TUGAS
No. 440/ /PKM-KLB/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Kalibunder Menugaskan kepada :
1. Nama : Hj. N. Esti Indrayeni, S.ST
2. NIP/NRPTT 19760304 200701 2 004
3. Pangkat / Gol. Ruang : Penata - III/c
4. Jabatan : Bidan Koordinator
5. Isi Tugas : Pertemuan Orientasi Kelas Ibu (Ibu Hamil dan Ibu Balita)
bagi Tenaga Kesehatan di Puskesmas
6. Berangkat : UPTD Puskesmas Kalibunder
7. Tempat yang dituju : Hotel Pangrango, Jl. Selabintana Km 7
8. Tanggal berangkat :
9. Tanggal kembali :
10. Kendaraan Yang
dipergunakan : Dinas / Umum
11. Keterangan :

Demikian agar tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab, dan melaporkan
kegiatan kepada atasan langsung.

Dikeluarkan : Kalibunder
Pada Tanggal :
a.n. Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder
Badan Layanan Umum Daerah
Ka Subag TU

SUCIPTO, SKM
NIP. 19660915 198803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibunder ke :
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER Hotel Pangrango, Jl.
Selabintana Km 7
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Pada Tanggal :
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi a.n. Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder
e_mail: Kalibunder Kode Pos 43185 Badan Layanan Umum Daerah
Ka Subag TU

Lembar Ke :
Kode No : SUCIPTO, SKM
Nomor : 090/ 295/PKM-KLB/VI/2022 NIP. 19660915 198803 1 006
II. Tiba di : Hotel Pangrango, Jl. Berangkat dari : Hotel Pangrango, Jl.
SURAT PERJALANAN DINAS Selabintana Km 7
Selabintana Km 7
1. Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder Pada : Ke : UPTD Puskesmas Kalibunder
Pada Tanggal :
Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan Hj. N. Esti Indrayeni, S.ST
2.
Perjalanan Dinas
a. Pangkat dan Gol ongan a. Penata - III/c
3. (……………………………………….)
b. Jabatan/ Instansi b. Bidan Koordinator (……………………………………….)
NIP
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. - NIP
Pertemuan Orientasi Kelas Ibu (Ibu Hamil dan Ibu III. Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud Perjalan Dinas
Balita) bagi Tenaga Kesehatan di Puskesmas Pada : Ke :
5. Alat angkutan yang dipergunakan Pada Tanggal :
a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Kalibunder
6. b. Tempat Tujuan b. Hotel Pangrango, Jl. Selabintana Km 7
a. Lamanya Perjalanan a. 2 hari
(……………………………………….) (……………………………………….)
7. b. Tanggal Berangkat b. NIP
c. Tanggal Kembali/ditempat baru c. NIP
Pengikut : Nama
IV. Tiba Di : Puskesmas Kalibunder Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
8. 1. tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
2. Pada :
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
a.n. Kepala UPTD Puskesmas
Pembebanan Anggaran yang sesingkat-singkatnya.
Kalibunder
9. a. Instansi Badan Layanan Umum Daerah Ka
b. Akun Subag TU
Keterangan Lain
10.
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kalibunder SUCIPTO, SKM
Tanggal : NIP. 19660915 198803 1 006
a.n. Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder V. PERHATIAN:
Badan Layanan Umum Daerah PPK yang menerbitkan SPD pegawai yang Melakukan
Ka Subag TU perjalanan dinas, pada pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendahara pengeluaran bertanggung-
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita Kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya
SUCIPTO, SKM
NIP. 19660915 198803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Nama Kegiatan :
2 Kunjungan Kerja :
3 Tujuan Perjalanan :
4 Lama Perjalanan :
5 Kegiatan yang :
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan :

7 Hal-hal yang perlu

dilaporkan secara
khusus

Sukabumi,
Pelaksana Perjalanan Dinas

Hj. N. Esti Indrayeni, S.ST

NIP. 19760304 200701 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)

PENANGGUNG WAKTU /
NO NAMA KEGIATAN TEMPAT HASIL KEGIATAN YANG DIHARAPKAN
JAWAB JADWAL

Kalibunder, …………………………

(………………………………………)