PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

HASIL PEMERIKSAN RAPID TEST COVID-19

Nama : WILDAN
Alamat : KP. CIDADAP I RT. 005/002 DESA SUKALUYU KECAMATAN KALIBUNDER
Tempat, Tanggal Lahir : SUKABUMI, 03-03-2009
NIK : 3202230303090002
Tanggal Pemeriksaan : 23-01-2022
Waktu Pemeriksaan : 10.00 WIB

N0 PARAMETER HASIL NILAI PEMERIKSAAN

1 Rapid Test Antigen Swab Negatif Negatif

SARS -CoV-2

Saran :
Jika hasil Negatif :
- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2
- Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level deteksi alat

Jika hasil Positif

- Hasil Positif lakukan pemeriksaan konfirmasi ulang dengan pemeriksaan RT-PCR
- Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria.
- Menerapkan PHBS mencuci tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker, dan physical
distancing.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder Dokter Penanggung Jawab
Badan Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM dr. DEDDY AGUS SYAHPUTRA

NIP. 19770210 200701 1 009 NIP. 19820804200902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

HASIL PEMERIKSAN RAPID TEST COVID-19

Nama : KUSAERI
Alamat : KP. CIPEUSAR RT. 013/003 DESA BALEKAMBANG KALIBUNDER
Tempat, Tanggal Lahir : SUKABUMI,01-07-1998
NIK : 3202230107980041
Tanggal Pemeriksaan : 23-01-2022
Waktu Pemeriksaan : 10.05 WIB

N0 PARAMETER HASIL NILAI PEMERIKSAAN

1 Rapid Test Antigen Swab Negatif Negatif

SARS -CoV-2

Saran :
Jika hasil Negatif :
- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2
- Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level deteksi alat

Jika hasil Positif

- Hasil Positif lakukan pemeriksaan konfirmasi ulang dengan pemeriksaan RT-PCR
- Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria.
- Menerapkan PHBS mencuci tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker, dan physical
distancing.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder Dokter Penanggung Jawab
Badan Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM dr. DEDDY AGUS SYAHPUTRA

NIP. 19770210 200701 1 009 NIP. 19820804200902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

HASIL PEMERIKSAN RAPID TEST COVID-19

Nama : RIDWAN
Alamat : KP. CITAMIANG RT. 012/003 DESA SUKALUYU KEC. KALIBUNDER
Tempat, Tanggal Lahir : SUKABUMI,28-11-2005
NIK : 3202232811050001
Tanggal Pemeriksaan : 23-01-2022
Waktu Pemeriksaan : 10.10 WIB

N0 PARAMETER HASIL NILAI PEMERIKSAAN

1 Rapid Test Antigen Swab Negatif Negatif

SARS -CoV-2

Saran :
Jika hasil Negatif :
- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2
- Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level deteksi alat

Jika hasil Positif

- Hasil Positif lakukan pemeriksaan konfirmasi ulang dengan pemeriksaan RT-PCR
- Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria.
- Menerapkan PHBS mencuci tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker, dan physical
distancing.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder Dokter Penanggung Jawab
Badan Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM dr. DEDDY AGUS SYAHPUTRA

NIP. 19770210 200701 1 009 NIP. 19820804200902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

HASIL PEMERIKSAN RAPID TEST COVID-19

Nama : SIFA SOLHANA BILA

Alamat : KP. KARANGGENTENG RT. 006/002 DESA KALIBUNDER KEC.
KALIBUNDER
Tempat, Tanggal Lahir : SUKABUMI,02-06-2009
NIK : 3202234206090001
Tanggal Pemeriksaan : 23-01-2022
Waktu Pemeriksaan : 10.15 WIB

N0 PARAMETER HASIL NILAI PEMERIKSAAN

1 Rapid Test Antigen Swab Negatif Negatif

SARS -CoV-2

Saran :
Jika hasil Negatif :
- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2
- Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level deteksi alat

Jika hasil Positif

- Hasil Positif lakukan pemeriksaan konfirmasi ulang dengan pemeriksaan RT-PCR
- Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria.
- Menerapkan PHBS mencuci tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker, dan physical
distancing.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder Dokter Penanggung Jawab
Badan Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM dr. DEDDY AGUS SYAHPUTRA

NIP. 19770210 200701 1 009 NIP. 19820804200902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

HASIL PEMERIKSAN RAPID TEST COVID-19

Nama : AI NURMALASARI
Alamat : KP. KATULAMPA RT. 028/001 DESA KALIBUNDER KEC. KALIBUNDER
Tempat, Tanggal Lahir : SUKABUMI, 27-05-2004
NIK : 3202236705040002
Tanggal Pemeriksaan : 23-01-2022
Waktu Pemeriksaan : 10.20 WIB

N0 PARAMETER HASIL NILAI PEMERIKSAAN

1 Rapid Test Antigen Swab Negatif Negatif

SARS -CoV-2

Saran :
Jika hasil Negatif :
- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2
- Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level deteksi alat

Jika hasil Positif

- Hasil Positif lakukan pemeriksaan konfirmasi ulang dengan pemeriksaan RT-PCR
- Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria.
- Menerapkan PHBS mencuci tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker, dan physical
distancing.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder Dokter Penanggung Jawab
Badan Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM dr. DEDDY AGUS SYAHPUTRA

NIP. 19770210 200701 1 009 NIP. 19820804200902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

HASIL PEMERIKSAN RAPID TEST COVID-19

Nama : ANDI KUSNIADI

Alamat : KP. KATULAMPA RT. 028/001 DESA KALIBUNDER KEC. KALIBUNDER
Tempat, Tanggal Lahir : SUKABUMI, 11-07-2002
NIK : 3202231107020002
Tanggal Pemeriksaan : 23-01-2022
Waktu Pemeriksaan : 10.25 WIB

N0 PARAMETER HASIL NILAI PEMERIKSAAN

1 Rapid Test Antigen Swab Negatif Negatif

SARS -CoV-2

Saran :
Jika hasil Negatif :
- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2
- Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level deteksi alat

Jika hasil Positif

- Hasil Positif lakukan pemeriksaan konfirmasi ulang dengan pemeriksaan RT-PCR
- Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria.
- Menerapkan PHBS mencuci tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker, dan physical
distancing.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder Dokter Penanggung Jawab
Badan Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM dr. DEDDY AGUS SYAHPUTRA

NIP. 19770210 200701 1 009 NIP. 19820804200902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

HASIL PEMERIKSAN RAPID TEST COVID-19

Nama : HILAL HAMDUN

Alamat : KP. BUNIWANGI RT. 018/ 004 DESA KALIBUNDER KEC. KALIBUNDER
Tempat, Tanggal Lahir : SUKABUMI, 16-10-2004
NIK : 3202231610940001
Tanggal Pemeriksaan : 23-01-2022
Waktu Pemeriksaan : 10.30 WIB

N0 PARAMETER HASIL NILAI PEMERIKSAAN

1 Rapid Test Antigen Swab Negatif Negatif

SARS -CoV-2

Saran :
Jika hasil Negatif :
- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2
- Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level deteksi alat

Jika hasil Positif

- Hasil Positif lakukan pemeriksaan konfirmasi ulang dengan pemeriksaan RT-PCR
- Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria.
- Menerapkan PHBS mencuci tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker, dan physical
distancing.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder Dokter Penanggung Jawab
Badan Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM dr. DEDDY AGUS SYAHPUTRA

NIP. 19770210 200701 1 009 NIP. 19820804200902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

HASIL PEMERIKSAN RAPID TEST COVID-19

Nama : MUHAMAD HENDRIK SAPUTRA

Alamat : KP. GAJAH MADA RT. 035/014 DESA PANGKAL LALANG TANJUNG
PANDANG
Tempat, Tanggal Lahir : SUKABUMI, 05-01-1994
NIK : 3202230501940005
Tanggal Pemeriksaan : 23-01-2022
Waktu Pemeriksaan : 10.35 WIB

N0 PARAMETER HASIL NILAI PEMERIKSAAN

1 Rapid Test Antigen Swab Negatif Negatif

SARS -CoV-2

Saran :
Jika hasil Negatif :
- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2
- Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level deteksi alat

Jika hasil Positif

- Hasil Positif lakukan pemeriksaan konfirmasi ulang dengan pemeriksaan RT-PCR
- Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria.
- Menerapkan PHBS mencuci tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker, dan physical
distancing.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder Dokter Penanggung Jawab
Badan Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM dr. DEDDY AGUS SYAHPUTRA

NIP. 19770210 200701 1 009 NIP. 19820804200902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

HASIL PEMERIKSAN RAPID TEST COVID-19

Nama : KRISYA TRIWARDANI

Alamat : KP. GAJAH MADA RT. 035/014 DESA PANGKAL LALANG TANJUNG
PANDANG
Tempat, Tanggal Lahir : SUKABUMI, 04-07-1996
NIK : 1902014497960005
Tanggal Pemeriksaan : 23-01-2022
Waktu Pemeriksaan : 10.40 WIB

N0 PARAMETER HASIL NILAI PEMERIKSAAN

1 Rapid Test Antigen Swab Negatif Negatif

SARS -CoV-2

Saran :
Jika hasil Negatif :
- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2
- Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level deteksi alat

Jika hasil Positif

- Hasil Positif lakukan pemeriksaan konfirmasi ulang dengan pemeriksaan RT-PCR
- Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria.
- Menerapkan PHBS mencuci tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker, dan physical
distancing.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder Dokter Penanggung Jawab
Badan Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM dr. DEDDY AGUS SYAHPUTRA

NIP. 19770210 200701 1 009 NIP. 19820804200902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

HASIL PEMERIKSAN RAPID TEST COVID-19

Nama : HALIMAH
Alamat : KP. KARANG BOLONG RT. 01/02 DESA CIKARANG KEC. JAMPANGKULON
Tempat, Tanggal Lahir : SUKABUMI, 26-08-1973
NIK : 3202236608730001
Tanggal Pemeriksaan : 10-09-2022
Waktu Pemeriksaan : 13.20 WIB

N0 PARAMETER HASIL NILAI PEMERIKSAAN

1 Rapid Test Antigen Swab Negatif Negatif

SARS -CoV-2

Saran :
Jika hasil Negatif :
- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2
- Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level deteksi alat

Jika hasil Positif

- Hasil Positif lakukan pemeriksaan konfirmasi ulang dengan pemeriksaan RT-PCR
- Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria.
- Menerapkan PHBS mencuci tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker, dan physical
distancing.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder Dokter Penanggung Jawab
Badan Layanan Umum Daerah

N. ESTI INDRAYENI, S.ST dr. DEDDY AGUS SYAHPUTRA

NIP. 19760403 2007 01 2 004 NIP. 19820804200902 1 003