PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : MAULIDA

TGL LAHIR : 24 Februari 1980

PEKERJAAN : PNS

ALAMAT : Jorong Bungo Tanjuang, Nagari Durian Gadang, Kec. Akabiluru

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 22 April 2021 , ID Lab C79. B12.E4441 d, dengan Hasil

NEGATIF COVID dan dalam kondisi SEHAT.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang
Pada tanggal : 23 April 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : DIAN NOVITA

TGL LAHIR : 05 November 1986

PEKERJAAN : Guru

ALAMAT : Jorong Beringin, Nagari Durian Gadang, Kec. Akabiluru

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 22 April 2021 , ID Lab C79. B12.E4428 d, dengan Hasil

NEGATIF COVID dan dalam kondisi SEHAT.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang
Pada tanggal : 23 April 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : WIDIA PUTRI

TGL LAHIR : 09 Juli 1994

PEKERJAAN : Honorer

ALAMAT : Jorong Bungo Tanjuang, Nagari Durian Gadang, Kec. Akabiluru

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 09 April 2021 , ID Lab C79. B12.E2240, dengan Hasil

POSITIF COVID .

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang
Pada tanggal : 12 April 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : ZAHIDAWATI

NIK : 1307136703740002

TGL LAHIR : 27 Maret 1974

ALAMAT :Jorong Kapalo Koto, Nagari Durian Gadang, Kec. Akabiluru

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 23 April 2021, ID Lab C79. B12.E4426 d Dengan Hasil :

NEGATIF COVID

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya disertai dengan Surat Isolasi Mandiri.

Dikeluarkan di : Piladang
Pada tanggal :26 April 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : MAULIDA

NIK : 1307136402800002

TGL LAHIR : 24 Februari 1980

ALAMAT :Jorong Bungo Tanjuang, Nagari Durian Gadang, Kec. Akabiluru

Telah dilakukan pemeriksaanqRT-PCRoleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 31 Maret2021, ID Lab C79. B12.E0861Dengan Hasil :

POSITIFCOVID.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya disertai dengan Surat Isolasi Mandiri.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal :17 April 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
 Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : NOVIA MAYANG SARI

TGL LAHIR : 08 November 2000

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT : Koto Baru Batu hampar , Kec. Akabiluru

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 17Maret 2021 , ID Lab C79. B12.D9257 Dengan Hasil

NEGATIF COVID dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 18 Maret 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
 Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : JAILAN ALFINDO

UMUR/TGL LAHIR : 28/12/2001

PEKERJAAN : MAHASISWA

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
 Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : YETTI

TGL LAHIR : 30/07/1962

PEKERJAAN : Guru

ALAMAT : Bulakan Balai Kandi

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 12 Januari 2021 , ID Lab C79. B12. C9277 Dengan Hasil NEGATIF

COVID dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal :16 Januari 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : MAIDAR

UMUR/TGL LAHIR : 10/05/1977

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : JAILAN ALFINDO

UMUR/TGL LAHIR : 28/12/2001

PEKERJAAN : MAHASISWA

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : YETTI

TGL LAHIR : 30/07/1962

PEKERJAAN : Guru

ALAMAT : Bulakan Balai Kandi

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 12 Januari 2021 , ID Lab C79. B12. C9277 Dengan Hasil NEGATIF

COVID dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal :16 Januari 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : MAIDAR

UMUR/TGL LAHIR : 10/05/1977

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : JAILAN ALFINDO

UMUR/TGL LAHIR : 28/12/2001

PEKERJAAN : MAHASISWA

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : YETTI

TGL LAHIR : 30/07/1962

PEKERJAAN : Guru

ALAMAT : Bulakan Balai Kandi

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 12 Januari 2021 , ID Lab C79. B12. C9277 Dengan Hasil NEGATIF

COVID dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal :16 Januari 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : MAIDAR

UMUR/TGL LAHIR : 10/05/1977

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : JAILAN ALFINDO

UMUR/TGL LAHIR : 28/12/2001

PEKERJAAN : MAHASISWA

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : YETTI

TGL LAHIR : 30/07/1962

PEKERJAAN : Guru

ALAMAT : Bulakan Balai Kandi

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 12 Januari 2021 , ID Lab C79. B12. C9277 Dengan Hasil NEGATIF

COVID dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal :16 Januari 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : MAIDAR

UMUR/TGL LAHIR : 10/05/1977

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : JAILAN ALFINDO

UMUR/TGL LAHIR : 28/12/2001

PEKERJAAN : MAHASISWA

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : YETTI

TGL LAHIR : 30/07/1962

PEKERJAAN : Guru

ALAMAT : Bulakan Balai Kandi

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 12 Januari 2021 , ID Lab C79. B12. C9277 Dengan Hasil NEGATIF

COVID dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal :16 Januari 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : MAIDAR

UMUR/TGL LAHIR : 10/05/1977

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : JAILAN ALFINDO

UMUR/TGL LAHIR : 28/12/2001

PEKERJAAN : MAHASISWA

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : YETTI

TGL LAHIR : 30/07/1962

PEKERJAAN : Guru

ALAMAT : Bulakan Balai Kandi

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 12 Januari 2021 , ID Lab C79. B12. C9277 Dengan Hasil NEGATIF

COVID dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal :16 Januari 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : MAIDAR

UMUR/TGL LAHIR : 10/05/1977

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : JAILAN ALFINDO

UMUR/TGL LAHIR : 28/12/2001

PEKERJAAN : MAHASISWA

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : YETTI

TGL LAHIR : 30/07/1962

PEKERJAAN : Guru

ALAMAT : Bulakan Balai Kandi

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 12 Januari 2021 , ID Lab C79. B12. C9277 Dengan Hasil NEGATIF

COVID dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal :16 Januari 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : MAIDAR

UMUR/TGL LAHIR : 10/05/1977

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : JAILAN ALFINDO

UMUR/TGL LAHIR : 28/12/2001

PEKERJAAN : MAHASISWA

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : YETTI

TGL LAHIR : 30/07/1962

PEKERJAAN : Guru

ALAMAT : Bulakan Balai Kandi

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 12 Januari 2021 , ID Lab C79. B12. C9277 Dengan Hasil NEGATIF

COVID dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal :16 Januari 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : MAIDAR

UMUR/TGL LAHIR : 10/05/1977

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : JAILAN ALFINDO

UMUR/TGL LAHIR : 28/12/2001

PEKERJAAN : MAHASISWA

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : YETTI

TGL LAHIR : 30/07/1962

PEKERJAAN : Guru

ALAMAT : Bulakan Balai Kandi

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 12 Januari 2021 , ID Lab C79. B12. C9277 Dengan Hasil NEGATIF

COVID dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal :16 Januari 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : MAIDAR

UMUR/TGL LAHIR : 10/05/1977

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : JAILAN ALFINDO

UMUR/TGL LAHIR : 28/12/2001

PEKERJAAN : MAHASISWA

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : YETTI

TGL LAHIR : 30/07/1962

PEKERJAAN : Guru

ALAMAT : Bulakan Balai Kandi

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 12 Januari 2021 , ID Lab C79. B12. C9277 Dengan Hasil NEGATIF

COVID dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal :16 Januari 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : MAIDAR

UMUR/TGL LAHIR : 10/05/1977

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : JAILAN ALFINDO

UMUR/TGL LAHIR : 28/12/2001

PEKERJAAN : MAHASISWA

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : YETTI

TGL LAHIR : 30/07/1962

PEKERJAAN : Guru

ALAMAT : Bulakan Balai Kandi

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 12 Januari 2021 , ID Lab C79. B12. C9277 Dengan Hasil NEGATIF

COVID dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal :16 Januari 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : MAIDAR

UMUR/TGL LAHIR : 10/05/1977

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : JAILAN ALFINDO

UMUR/TGL LAHIR : 28/12/2001

PEKERJAAN : MAHASISWA

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : VIVI FEBRIA EKA PUTRI

UMUR/TGL LAHIR : 10/05/1977

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT : Sungai Cubadak, Kec. Akabiluru

Di diagnose sebagai konfirmasi covid setelah pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat

Diagnostk dan riset penyakit infeksi FK UNAND ,pada tanggal 07 November 2020, ID Lab Dengan

Hasil Negatif Covid dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 08 November 2020

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmaspiladang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 443/ /PUSK-PLD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : VIVI FEBRIA EKA PUTRI

TGL LAHIR : 01/02/1982

PEKERJAAN : PNS

ALAMAT :Koto Tangah Batu Ampa

Telah dilakukan pemeriksaan qRT-PCR oleh laboratorium Pusat Diagnostik dan riset penyakit

infeksi FK UNAND ,pada tanggal 13 April 2021 , ID Lab C79.B12.E2954 bDengan Hasil NEGATIF

COVID dan dalam kondisi SEHAT, sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Piladang

Pada tanggal : 15 April 2021

MENGETAHUI

Kepala UPTD Puskesmas Piladang Dokter Puskesmas

Kabupaten Lima Puluh Kota

Syamsuardi, SKM dr. Reni Safiazia

NIP : 19720924 199201 1 002 NIP : 19830105 200901 2 004