PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : HESTI WIRABUANA, Amd.Keb

NIP : 198601242017042004
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Terampil/Pelaksana
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karangrowo, Rt.02/Rw. 05 Kec. Undaan Kudus

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : SOFI’ATUN, Amd.Keb

NIP : 198105062019052005
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Terampil/Pelaksana
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karangrowo 3/3 Undaan Kudus

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : ERI KURNIA, Amd.Keb

NIP : 198910142017042002
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Terampil/Pelaksana
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Undaan Lor Rt.07/Rw. 05 Kec. Undaan Kudus

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : SYIFAUL FAIZAH, Amd.Keb

NIP : 199001242017042001
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Terampil/Pelaksana
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wates, Rt.03/Rw.01 Kec. Undaan, Kudus

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : SUGIANTO, SKM

NIP : 197609071996031002
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Prambatan Lor Rt.08 Rw.01 Kaliwungu Kudus

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : JUMIRAH, S.Kep. Ns

NIP : 196902071991032008
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Perawat Penyelia
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jetis Kapuan Rt.04 Rw.04, Jati, Kudus

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : RIDWAN, S.Kep. Ns

NIP : 196803151989031009
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Perawat Penyelia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Loram Kulon Rt 01 Rw 06 Kec. Jati

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : SITI ASROFAH, Amd.Keb

NIP : 197908232005012010
Pangkat/Gol : Penata Muda (III/A)
Jabatan : Bidan Mahir / Lanjutan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ngemplak Rt 04 Rw 02 Undaan Kudus

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : SRI TEGAS KALBARINI, Amd.Keb

NIP : 196906061991032009
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Larikrejo Rt.03 Rw.01, Undaan, Kudus

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : drg. DEWI RATNANINGSIH

NIP : 197311152005012009
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat I (IV/B)
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Madya / Madya
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Barongan Rt 01 Rw 03 Kota Kudus

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : dr. COKORDE ISTRI INDRASWARI

NIP : 198209292009022006
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Dokter Ahli Muda / Muda
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perumahan BRB kavling 14 Kudus

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : NO`IMA MUSDARIYAH, Amd.Keb

NIP : 198008172011012006
Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds Bulumanis Kidul Rt 04 Rw 03 Kec Margoyoso Kab Pati

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : dr. ARIS SLAMET WAHABI

NIP : 196308072007011011
Pangkat/Gol : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter Ahli Madya/Madya
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.Simpang Tiga Bandengan Rt 01 Rw 03 Wedung Demak

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 214 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : FAHRIDA APRILIA

NIP : 196308072007011011
Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pelaksana
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jati Kulon Rt 04 Rw 06 Jati, Kudus

Pada tanggal 10 Juni 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan
Antigen Test Swab, dan didapatkan hasil positif.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 10 Juni 2021
sampai dengan tanggal 20 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 11 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 218 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : NURUL KHASANAH, Amd.Keb

NIP : 198708022017042003
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Terampil/Pelaksana
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sengon Bugel Rt.01/03 Mayong Jepara

Pada tanggal 12 Juni 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan
Antigen Test Swab, dan didapatkan hasil positif.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 12 Juni 2021
sampai dengan tanggal 22 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 14 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 218 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : SUPRIYADI
NIP : 196312121987031014
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Ka Subbag TU
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Megawon Rt 04/03 Kec Jati

Pada tanggal 14 Juni 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan
Antigen Test Swab, dan didapatkan hasil positif.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 15 Juni 2021
sampai dengan tanggal 25 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 14 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 218 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : NURUL KHASANAH, Amd.Keb

NIP : 198708022017042003
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Terampil/Pelaksana
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sengon Bugel Rt.01/03 Mayong Jepara

Pada tanggal 12 Juni 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan
Antigen Test Swab, dan didapatkan hasil positif.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 12 Juni 2021
sampai dengan tanggal 22 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 14 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 204 / 11.05.04 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

Menerangkan bahwa :

Nama : drg. DEWI RATNANINGSIH

NIP : 197311152005012009
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Madya / Madya
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Barongan Rt 01 Rw 03 Kota Kudus

Pada tanggal 24 Mei 2021 karyawan UPTD Puskesmas Ngemplak telah dilakukan PCR
Test Swab, dan didapatkan hasil positif pada tanggal 26 Mei 2021.
Untuk sementara melakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak tanggal 25 Mei 2021
sampai dengan tanggal 4 Juni 2021 atau sampai tidak ditemukan tanda/gejala Covid-
19
Sehubungan dengan absensi faceprint, mohon BKPP untuk memberi izin sebagaimana
kondisi yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kudus, 27 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

NIP. 19770222 200604 2 014