PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAE
Jl Kudus – Colo KM 5 Kode Pos: 59352 Telp.(0291) 441619
Email : pkmbae@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 094/087/11.05.07/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Ayu Kurniati
NIP : 19770222 200604 2 014
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bae

Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang kapada

Paramedik Poli Umum dan Ruang Gawat Darurat yang namanya tercantum
di bawah ini, yaitu :
Nama : Edi Waluyo, AMK
NIP : 19660417 198703 1 004
Jabatan : Perawat

Untuk Melakukan
1. Pemeriksaan Fisik Dasar
2. Terapi Dasar dan Terapi 10 Besar Penyakit
3. Pengisian Rekam Medik
4. Penulisan Resep
Selama dokter tidak berada ditempat.
Dan jika ada kesulitan/kendala dalam pelayanan bisa konsultasi ke dokter
lewat telepon.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Kudus, 23 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Bae Dokter UPTD Puskesmas Bae

dr. Devy Ayu Kurniati dr. Ema Noor Riba

NIP: 19770222 200604 2 014 NIP: 197208172 200604 2 042