PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ABDUL RIVAI

Jln. Pulau panjang Telpon. ( 0554 ) 21064 Fax. ( 0554 ) 21098

TANJUNG REDEB

SURAT TUGAS
Nomor : 445 / / TU-I / IV / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD dr. Abdul Rivai dengan ini menugaskan
kepada :
Nama : Nurul Idhayati, A.Md. Kep
Jabatan : Perawat Ruang Tulip RSUD dr. Abdul Rivai
Keperluan : Mendampingi pasien rujukan a/n Ny. Sukinem
Ke RSUD Tarakan
Lama Perjalanan : 3 ( Tiga ) hari
Tanggal Berangkat : 30 April 2021
Tanggal Kembali : 03 Mei 2021

Demikian surat ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Tanjung Redeb

Pada Tanggal : 29 April 2021
Direktur RSUD dr. Abdul Rivai

Dr. Hj.Nurmin Baso M. Sp.Rad.M. Kes.

NIP. 19670114 199803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ABDUL RIVAI

Jln. Pulau panjang Telpon. ( 0554 ) 21064 Fax. ( 0554 ) 21098

TANJUNG REDEB

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 445 / / Yanmed-I / IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ketut Ridana Wibawa Sp. PD
NIP : 19740825 201412 1 001
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD Dr. Abdul
Rivai
Memberikan wewenang kepada :
Nama : Dewi Agustina A.Md. Kep
NIP : 19850814 201001 2 013
Jabatan : Perawat Ruang Edelweiss
Untuk melakukan Tindakan Medis dan Bantuan Hidup Dasar (BHD) sesuai prosedur selama
diperjalanan pada pasien :
Nama : Tn. Martinus Pasambo
No. Register : 07 13 03
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Diagnosa : SNH , Glucose Intolerance
Tujuan : RS Siloam Balikpapan

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tanjung Redeb, 07 April 2021
Mengetahui Yang memberikan Wewenang
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

Jaleha Umar SKM.MSi Dr. K. Ridana Wibawa SpPD

NIP: 19631231 198402 2 006 Nip .19740825 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ABDUL RIVAI
Jln. Pulau panjang Telpon. ( 0554 ) 21064 Fax. ( 0554 ) 21098

TANJUNG REDEB

SURAT TUGAS
Nomor : 445 / / TU-I / IV / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD dr. Abdul Rivai dengan ini menugaskan
kepada :
Nama : Dewi Agustina, A.Md. Kep
NIP : 19850814 201001 2 013
Keperluan : Mendampingi pasien rujukan a/n Tn. Martinus Pasambo
Ke RS Siloam Balikpapan
Lama Perjalanan : 2 ( Dua ) hari
Tanggal Berangkat : 07 April 2021
Tanggal Kembali : 08 April 2021

Demikian surat ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Tanjung Redeb

Pada Tanggal : 07 April 2021
Direktur RSUD dr. Abdul Rivai

Dr. Hj.Nurmin Baso M. SpRad.M. Kes.

NIP. 19670114 199803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ABDUL RIVAI
Jln. Pulau panjang Telpon. ( 0554 ) 21064 Fax. ( 0554 ) 21098

TANJUNG REDEB

SURAT TUGAS
Nomor : 445 / / TU-I / XI / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD dr. Abdul Rivai dengan ini menugaskan
kepada :
Nama : Purwanto, Amd. Kep
NIP : 19841019 200904 1001
Keperluan : Mendampingi pasien rujukan a/n Tn. Ali Sahbana
Ke RSU Tarakan, Kaltara
Lama Perjalanan : 2 ( Dua ) hari
Tanggal Berangkat : 01 Nov 2020
Tanggal Kembali : 02 Nov 2020

Demikian surat ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Tanjung Redeb

Pada Tanggal : 01 Nov 2020
Direktur RSUD dr. Abdul Rivai

Dr. Hj.Nurmin Baso M. SpRad.M. Kes.

NIP. 19670114 199803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ABDUL RIVAI
Jln. Pulau panjang Telpon. ( 0554 ) 21064 Fax. ( 0554 ) 21098

TANJUNG REDEB

SURAT TUGAS
Nomor : 445 / / TU-I / II / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD dr. Abdul Rivai dengan ini menugaskan
kepada :
Nama : Niken Woro Hastuti, A.Md. Kep
Jabatan : Perawat ruang Edelweiss
Keperluan : Mendampingi pasien rujukan a/n Tn. Zeni Purnomo
Ke RS Siloam Balikpapan
Lama Perjalanan : 3 ( Tiga ) hari
Tanggal Berangkat : 04 April 2021
Tanggal Kembali : 06 April 2021

Demikian surat ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Tanjung Redeb

Pada Tanggal : 04 April 2021
Direktur RSUD dr. Abdul Rivai

Dr. Hj.Nurmin Baso M. Sp.Rad.M. Kes.

NIP. 19670114 199803 2 005