PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 446.1/ /RSUD/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dede Hasan Basri
NIP : 19720601 20009 1 001
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter Internsip Wahana Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

Telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana RSUD Sumbawa
Terhitung mulai tanggal 27 Mei 2022 sampai dengan tanggal 26 November 2022.

Demikian surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 03 Juni 2022

Direktur RSUD Sumbawa

dr. DEDE HASAN BASRI

NIP. 19720601 200909 1 001
 Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor : 445/ /RSUD/VI/2022
Tanggal : 03 Juni 2022

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

RSUD SUMBAWA
Kab / Kota Sumbawa

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1. dr. Lia Indri Fadila Universitas Islam Al-Azhar Mataram 5221100122250842

2. dr. Adela Firdza Yamin Universitas Muslim Indonesia 7321100122250844

3. dr. Yusika Saftari Handini Universitas Mataram 5221100122251449

4. dr.Clara Nur Ramadhani Universitas Islam Al-Azhar Mataram 5221100122251254

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

Sumbawa Besar, 03 Juni 2022

Direktur RSUD Sumbawa

dr. DEDE HASAN BASRI

NIP. 19720601 200909 1 001
 Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor : 445/ 428 /RSUD/II/2021
Tanggal : 27 Februari 2021

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

RSUD SUMBAWA
Kab / Kota Sumbawa

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1. dr. Sandi Pramana Narto Putra Universitas Islam Malang 3511100120232606

2. dr. Prita Wahyu Utami Universitas Islam Al-Azhar 5221100120224944

3. dr. Erly Tibyan Wahyuly Universitas Mataram 5221100120232796

4. dr. Gede Mei Putra Universitas Islam Al Azhar 5211100120232927

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

Sumbawa Besar, 27 Februari 2021

Direktur RSUD Sumbawa

dr. DEDE HASAN BASRI

NIP. 19720601 200909 1 001
 Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor : 445/ /RSUD/VI/2021
Tanggal : 25 Juni 2021

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

RSUD SUMBAWA
Kab / Kota Sumbawa

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1. dr. Yuvian Hendrawan Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 3511100121235276

2. dr. Rahmaniar Irasanti Putri Universitas Mataram 5221100120234267

3. dr. Galan Armadani Universitas Mataram 5211100120234000

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

Sumbawa Besar, 25 Juni 2021

Direktur RSUD Sumbawa

dr. DEDE HASAN BASRI

NIP. 19720601 200909 1 001
No Nama Dokter Internsip (SIP RSUD SUMBAWA)

1. dr. Sandi Pramana Narto Putra

2. dr. Yuian Hendrawan

3. dr. Indri Oktaviani

4. dr. I Gusti Ngurah Bagus Oka J

5. dr. Rahmaniar Irasanti Putri

6. dr. Prita Wahyu Utami

7. dr. Erly Tibyan Wahyuly

8. dr. Galan Armadani

9. dr. Baiq Nurul Aulia Ashri

10. dr. Meilisva Audila Anggraini

11. dr. Gede Mei Putra

 Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor : 445/ /RSUD/IX/2021
Tanggal : 27 September 2021

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

RSUD SUMBAWA
Kab / Kota Sumbawa

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1. dr. Indri Oktaviani Universitas Mataram 5221100120232878

2. dr. Baiq Nurul Aulia Ashri Universitas Mataram 5221100120232961

3. dr. I Gusti Ngurah Bagus Oka J Universitas Islam Al-Azhar 5211100120233001

4. dr. Meilisva Audila Anggraini Universitas Mataram 5221100120233616

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

Sumbawa Besar, 27 September 2021

Direktur RSUD Sumbawa

dr. DEDE HASAN BASRI

NIP. 19720601 200909 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT-TUGAS
Nomor : 094/ 76 /RSUD/XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dede Hasan Basri
NIP : 19720601 20009 1 001
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

Dengan ini menugaskan kepada (Daftar Terlampir):

Dalam rangka pemulangan peserta Program Intership Dokter Indonesia (PIDI) Periode
Februari 2021 s/d November 2021 di Wahana : Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa,
Puskesmas Unit I Kecamatan Sumbawa dan Puskesmas Unter Iwes Kecamatan Unter Iwes
Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan
semestinya. Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun
SDM Kesehatan.

Sumbawa Besar, 16 November 2021

Direktur RSUD Sumbawa

dr. DEDE HASAN BASRI

NIP. 19720601 200909 1 001
Lampiran Surat Tugas Nomor : 094/76/RSUD/XI/2021 Tanggal : 16 November 2021

Kabupaten /
No Nama Dokter Internsip Asal FK Wahana RS/Puskesmas
Kota
RSUD Sumbawa,
dr. Shandi Pramana Narto
1. Universitas Islam Malang Puskesmas Unit I, Sumbawa
Putra
Puskesmas Unter Iwes
RSUD Sumbawa,
Universitas Wijaya
2. dr. Yuvian Hendrawan Puskesmas Unit I, Sumbawa
Kusuma Surabaya
Puskesmas Unter Iwes
RSUD Sumbawa,
3. dr. Indri Oktaviani Universitas Mataram Puskesmas Unit I, Sumbawa
Puskesmas Unter Iwes
RSUD Sumbawa,
dr. I Gusti Ngurah Bagus Universitas Islam Al-
4. Puskesmas Unit I, Sumbawa
Oka J Azhar
Puskesmas Unter Iwes
RSUD Sumbawa,
dr. Rahmaniar Irasanti
5. Universitas Mataram Puskesmas Unit I, Sumbawa
Putri
Puskesmas Unter Iwes
RSUD Sumbawa,
Universitas Islam Al-
6. dr. Prita Wahyu Utami Puskesmas Unit I, Sumbawa
Azhar
Puskesmas Unter Iwes
RSUD Sumbawa,
7. dr. Erly Tibyan Wahyuly Universitas Mataram Puskesmas Unit I, Sumbawa
Puskesmas Unter Iwes
RSUD Sumbawa,
8. dr. Galan Armadani Universitas Mataram Puskesmas Unit I, Sumbawa
Puskesmas Unter Iwes
RSUD Sumbawa,
dr. Baiq Nurul Aulia
9. Universitas Mataram Puskesmas Unit I, Sumbawa
Ashri
Puskesmas Unter Iwes
RSUD Sumbawa,
dr. Meilisva Audila
10. Universitas Mataram Puskesmas Unit I, Sumbawa
Anggraini
Puskesmas Unter Iwes
RSUD Sumbawa,
Universitas Islam Al
11. dr. Gede Mei Putra Puskesmas Unit I, Sumbawa
Azhar
Puskesmas Unter Iwes

Sumbawa Besar, 16 November 2021

Direktur RSUD Sumbawa

dr. DEDE HASAN BASRI

NIP. 19720601 200909 1 001