PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN MOYO UTARA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Muhammad Surkati, SKM
NIP : 19770627 1998031 1 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Utara

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter Internsip Wahana Puskesmas Moyo Utara

Telah melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana Puskesmas Moyo utara
terhitung mulai tanggal 25 Juni sampai dengan tanggal 24 Oktober 2021.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Moyo Utara, 25 Juni 2021

Kepala UPT. Puskesmas Moyo Utara

H. Muhammad Surkati, SKM

NIP.19770627 199803 1 004
 DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP PUSKESMAS MOYO UTARA
KABUPATEN SUMBAWA BESAR
NO Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR
1 dr. Sandi Nurman Hadi Universitas Islam Al-Azhar 5211100120234006
Mataram
2 dr. Wahidah Hardayanti Sukaji Unirversitas Mataram 5221100120234336
3 dr. Fika Anugrah Zulfathon Universitas Mataram 5211100120232770
4 dr. Made Jayawisesa Priyambhada Putra Universitas Mataram 5211100120233082

Moyo Utara, 25 Juni 2021

Kepala UPT. Puskesmas Moyo Utara

H. Muhammad Surkati, SKM

NIP.19770627 199803 1 004