Akreditasi Rsud Odsk (Fix)

Dinas Kesehatan Daerah
Provinsi Sulawesi Utara
Profil Rumah Sakit Umum Daerah ODSK

HISTORY & LANDSCAPE
• Pembangunan gedung RSUD ODSK Prov. Sulut dimulai pada tahun 2018 yang
sebelumnya merupakan lokasi RSJ Ratumbuysang
• Terletak di Jalan Raya Bethesda No 77, Kelurahan Kleak, Kecamatan Malalayang,
Kota Manado
• GROUNDBREAKING PADA 23, OKTOBER 2019
• Soft Opening tanggal 9 Juni 2021
• Peresmian ( Grand Opening ) tanggal 23 April 2022 oleh Gubernur Sulut Bapak Olly
Dondokambey, SE
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) ODSK yang berlokasi di Jalan

Bethesda Manado resmi beroperasi dan sudah dibuka untuk umum, pada
1 April 2022.
Lanjuta
PERESMIAN
RSUD ODSK 23, April 2022
Pada tanggal 23 April 2022 Gubernur Sulawesi Utara
Bapak Olly Dondokambey, SE meresmikan RSUD
ODSK Prov. Sulut
VISI & MISI
RSUD ODSK OLLY DONDOKAMBEY, SE
GUBERNUR SULAWESI UTARA
Drs. STEVEN O. E. KANDOUW
WAKIL GUBERNUR SULAWESI UTARA
VISI
Menjadikan Rumah Sakit ODSK sebagai pusat rujukan Rumah Sakit
Provinsi Sulawesi Utara dan Bertaraf Internasional
MISI
• Menjunjung ketersediaan infrastruktur dan fasilitas pelayanan
kesehatan dasar sesuai dengan SPM kesehatan
• Terwujudnya akses pelayanan kesehatan Sulawesi Utara yang
berkualitas
• Sebagai Rumah Sakit rujukan Provinsi Sulawesi Utara
• Pusat pelayanan penyakit ginjal dan tumbuh kembang anak di
Sulawesi Utara bahkan di Indonesia bagian timur
Kebijakan Mutu
Memberikan pelayanan kesehatan yang professional dan paripurna berorientasi terhadap

kepuasan pelanggan dengan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan secara terus
menerus disertai komitmen untuk meningkatkan kompetensi dan kesejahteraan karyawan
serta pihak-pihak terkait diimbangi fasilitas sesuai dengan teknologi dan tepat guna tanpa
menyalahi regulasi.
Pelaksanaan manajemen Rumah Sakit Umum Daerah ODSK akan mengacu kepada
Akreditasi Rumah Sakit.
Provinsi Sulawesi Utara Filosofi & Tata Nilai
MOTTO RSUD ODSK
"Pasien Kami, Prioritas Kami"

OUR PATIENTS, OUR PRIORITY
dr. ENRIKO H. RAWUNG, MARS

DIREKTUR RSUD ODSK
Dinas Kesehatan Daerah STRUKTUR ORGANISASI
DIREKTUR RSUD ODSK

DR. ENRIKO H. RAWUNG, MARS
NIP. 19720305 200112 1 006
WAKIL DEIREKTUR PELAYANAN WAKIL DEIREKTUR UMUM DAN

Komite / Tim MEDIK DAN KEPERAWATAN KEUANGAN
DR. PHEBE WATUSEKE, MPHM SELLY N.K MENGKO SPNIP.

NIP. 19690604 199602 2 001 19740918 200701 2 007
BIDANG PELAYANAN MEDIK BIDANG KEPERAWATAN BIDANG PENUNJANG MEDIS BAGIAN TATA USAHA BAGIAN KEUANGAN BAGIAN PERENCANAAN DAN
DAN PENGEMBANGAN RS PROGRAM
DR. JOHN WALANDOW SP.PD, Ns. ARTHUR T. B. LAPIAN, SE, S.Kep,
FINASIM M.Kes, MARS FRANSISCO SUMOLANG, Apt DR. FANITA .H.H MUAJA, SH. MSi VENNI KATAMERI, SE dr. SYSILIA D. PONDAAG
NIP. 19790226 200012 1 002 NIP. 19720427 199503 1 001 NIP. 19870313 201102 1 001 NIP. 19650506 199503 2 002 NIP. 19670203 198911 2 002 NIP. 19760515 200501 2 020
SEKSI PELAYANAN MEDIS SEKSI ASUHAN DAN MUTU SEKSI PENUNJANG MEDIK SUB BAGIAN HUKUM DAN SUB BAGIAN PERBENDAHARAAN SUB BAGIAN PERENCANAAN DAN
KEPERAWATAN KEPEGAWAIAN PROGRAM
DR. MEIDY TUMIWA YETTY MOKOSANDIB, SST, M.Kes INGRID N. RUMBAY, Apt, M.Kes HELLY RAMBET, S.Sos, M.Si JACELIN J. LIMPELE, SE VIVI L. DOTULONG, SKM
NIP. 19780503 201108 2 001 NIP. 19750608 200501 2 011 NIP. 19800530 201102 2 001 NIP. 197001 10199303 2 009 NIP. 19810130 201001 2 003 NIP. 19770228 200012 2 003
SEKSI PELAYANAN REKAM MEDIS SEKSI TENAGA DAN SARANA SEKSI PENGEMBANGAN RS SUB BAGIAN UMUM DAN SUB BAGIAN AKUNTASI DAN SUB BAGIAN PENGOLAHAN DATA
KEPERAWATAN PERLENGKAPAN VERIFIKASI
Ns. PEEKI RONDONUWU, S.Kep, M.Kes
NIP. 19760222 200003 1 002 STANNIE N. NONUTU, SKM dr. MARGAREIT I. MUSAK, MARS ADRI LALAMENTIK. S.Sos, M.Kes MELISA WAHANI, SE HENDRA O. TANDAYU, SE
NIP. 19650915 198803 2 015 NIP. 19800117 200802 2 001 NIP. 19661005 198903 1 024 NIP. 19830120 200902 2 002 NIP. 19651012 199102 1 003
INSTALAS INSTALAS
I I
KLASIFIKASI RUMAH SAKIT TIPE B

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
SATU PINTU DAERAH PROVINSI SULAWESI UTARA
NOMOR 503/DPMPTSPD/I0/08/64/II/2022
TENTANG
IJIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT UPTD RSUD ODSK
PROVINSI SULAWESI UTARA
JUMLAH TEMPAT TIDUR : 316

No Nama Ruangan Jumlah

Tempat Tidur
1 Kelas I 48
2 Kelas II 54
3 Kelas III 188
4 VVIP 8
5 VIP 8
6 Kelas Khusus 10
TOTAL 316
JENIS LAYANAN
Dinas Kesehatan Daerah SPESIALISTIK DAN
SUB- SPESIALISTIK
SPESIALIS
PENYAKIT DALAM | OBSTETRI DAN GINEKOLOGI | BEDAH |
ILMU KESEHATAN ANAK | THT | MATA | PENYAKIT KULIT DAN
KELAMIN | KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI |
PENYAKIT MULUT & KONSERVASI GIGI | ANASTESI |
PATOLOGI KLINIK | RADIOLOGI | SARAF | GIZI KLINIK |
FORENSIK & MEDIKOLEGAL | PATOLOGI ANATOMI |
MIKROBIOLOGI
SUB SPESIALIS
GINJAL HIPERTENSI | TUMBUH KEMBANG PEDIATRI
SOSIAL| BEDAH DIGESTIF | JANTUNG DAN PEMBULUH
DARAH| BEDAH VASKULER | ONKOLOGI DAN
GINEKOLOGI | MATA GLAUKOMA| PATOLOGI FORENSIK|
BEDAH PLASTIK| BEDAH SARAF|SPESIALIS OBSTETRI &
GINEKOLOGI (FETOMATERNAL)
Layanan Unggulan RSUD Dinas Kesehatan
Daerah
ODSK Provinsi Sulawesi Utara
Hemodialisa, dan Tumbuh Kembang

Anak merupakan layanan unggulan di
RSUD ODSK Prov. Sulut
Si Jago
Merupakan aplikasi online yang
menawarkan pelayanan antar jemput
bagi pasien pengidap penyakit ginjal
yang hendak melakukan proses cuci
darah
"Berbagai keluhan yang dialami pasien

akan ditangani secara baik oleh tenaga
tenaga yang profesional"

PASIEN KAMI, PRIORITAS KAMI
RAWAT INAP ANAK

MEDICAL
FACILITY
OK
RADIOLOGY IGD
MEDICAL FACILITY
POLI GIGI POLI THT POLI GIGI

MEDICAL FACILITY
POLI MATA POLI PENYAKIT DALAM POLI KANDUNGAN

MEDICAL FACILITY
POLI TUMBUH KEMBANG LAYANAN HEMODIALISA

ANAK
Jumlah Tenaga Kerja
RSUD ODSK Memiliki Total 573 Tenaga Kerja yaitu 206 ASN dan 334 THL dengan rincian sebagai
berikut:
Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP)
Rumah Sakit Umum Daerah ODSK

Program PMKP RS
• Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional
mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
dan indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit)
• Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan
perbaikan berkelanjutan
• Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
Pedoman Praktik Klinis dan melakukan pengukuran dengan
clinical pathway
• Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas
perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya misalnya
SDM
Program PMKP RS
• Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

• Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP
• Feedback hasil pengukuran mutu (masalah mutu dan capaian
data) kepada staf
• Manajemen Resiko
• Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi
masalah mutu dan capaian data kepada staf.
INDIKATOR MUTU
1. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
2. INDIKATOR PRIORITAS
OUR PATIENTS,RUMAH SAKIT (IMP-RS)
OUR PRIORITY
3. INDIKATOR PRIORITAS UNIT (IMP-Unit)

Indikator Nasional Mutu
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Analisa:
Pada Agustus sudah ada peningkatan dibanding bulan Juli walaupun pencapaian
pada bulan Agustus belum mencapai target. Hal ini karena belum efektifnya
penerapan sosialisasi dan edukasi tentang kepatuhan cuci tangan. Lalu pada
September, sudah mencapai target.
Rencana Tindak Lanjut:

Dilakukan PDSA pada Agustus dan September, sementara Oktober dilakukan
monitoring dan evaluasi.
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
Analisa:
Pada bulan September sudah ada peningkatan dibanding bulan Juli dan Agustus
walaupun pencapaian pada bulan September belum mencapai target. Hal ini
karena belum efektifnya penerapan sosialisasi dan edukasi tentang kepatuhan
penggunaan APD.
Dilakukan PDSA pada Agustus, September dan Oktober dilakukan.
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Analisa:
Pada bulan September sudah ada peningkatan dibanding bulan Juli dan
Agustus walaupun pencapaian pada bulan September belum mencapai
target. Hal ini karena belum efektifnya penerapan sosialisasi dan edukasi
tentang identifikasi pasien.

Dilakukan PDSA pada Agustus, September dan Oktober.
4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Tidak ada SC emergency pada bulan Juli-September.

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Analisa:
Pada bulan Juli - September sudah mencapai target.

Dilakukan monitoring dan evaluasi pada bulan selanjutnya.
6. Penundaan Operasi Elektif
< < <

6. Penundaan Operasi Elektif
Analisa:
Pada bulan Juli dan Agustus sudah mencapai target. Namun pada bulan
September terjadi peningkatan yang menyebabkan tidak tercapainya target
pada bulan tersebut. Hal ini karena pada bulan tersebut terjadi gangguan listrik
akibat kebakaran gardu PLN dan dalam perbaikan serta pemeliharaannya
memakan waktu yang menyebabkan operasi tertunda. Sebenarnya yang
tertunda hanya 1 operasi, tapi karena total operasi bulan tersebut hanya ada 4
maka terjadi peningkatan signifikan.

Dilakukan monitoring pada Agustus dan September, sementara Oktober
dilakukan PDSA.
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Analisa:

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Analisa:

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium

Nasional
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium

Nasional
Analisa:

10. Kepatuhan Alur Klinis (Clinical Pathway)

10. Kepatuhan Alur Klinis (Clinical Pathway)
Analisa:
Pada September sudah ada peningkatan dibanding bulan Juli dan Agustus
walaupun pencapaian pada bulan September masih belum mencapai target.
Pada bulan Juli, kesulitan mendapatkan kriteria inklusi pada data rumah sakit
karena jumlah pasien yang masih sedikit. Sementara RS tipe B pasien masuk
dengan varian yang banyak sehingga masuk kriteria eksklusi profil indikator dari
Kemenkes.

Dilakukan PDSA pada Agustus, September, dan Oktober.
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Pasien Jatuh
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Pasien Jatuh
Analisa:
walaupun pencapaian pada bulan Sepetember masih belum mencapai target.
Hal ini karena belum efektifnya penerapan sosialisasi dan edukasi tentang upaya
pencegahan risiko pasien jatuh.

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Analisa:
Pada bulan Juli - Agustus sudah mencapai target.
Pada bulan September tidak ada complain.

13. Kepuasan Pasien

13. Kepuasan Pasien
Analisa:

Indikator Mutu Prioritas - RS

Analisa:
tentang identifikasi pasien.
2. Kepatuhan Prosedur SBAR Pada Pelaporan

Pasien Kritis
2. Kepatuhan Prosedur SBAR Pada Pelaporan

Pasien Kritis
Analisa:

3. Kepatuhan Pemberian Label Pada Obat

“High Alert”
3. Kepatuhan Pemberian Label Pada Obat

“High Alert”
Analisa:
tentang pemberian label obat high alert dan terkendalanya stock sticker
obat high alert.

4. Kepatuhan Tepat Lokasi dan Tepat Prosedur

Pada Lokasi Operasi
4. Kepatuhan Tepat Lokasi dan Tepat Prosedur

Pada Lokasi Operasi (Site Marking) di Lembar
Rekam Medik
Analisa:
Pada bulan Juli sudah mencapai target.
Namun pada Agustus mengalami penurunan dan pada bulan September
mengalami peningkatan kembali, tapi pencapaian pada bulan
September belum mencapai target. Hal ini karena belum efektifnya
penerapan sosialisasi dan edukasi tentang pengisian lembar rekam
medik terkait site marking.

Dilakukan PDSA pada September dan Oktober.

Analisa:
Pada Agustus sudah ada peningkatan dibanding bulan Juli walaupun pencapaian
pada bulan Agustus belum mencapai target. Hal ini karena belum efektifnya
penerapan sosialisasi dan edukasi tentang kepatuhan cuci tangan. Lalu pada
September, sudah mencapai target.

Dilakukan PDSA pada Agustus dan September, sementara Oktober dilakukan
monitoring dan evaluasi.
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko

Pasien Jatuh
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko

Pasien Jatuh
Analisa:
walaupun pencapaian pada bulan Sepetember masih belum mencapai target.
Hal ini karena belum efektifnya penerapan sosialisasi dan edukasi tentang upaya
pencegahan risiko pasien jatuh.

7. Ketepatan Waktu Datang Pasien

Hemodialisa
7. Ketepatan Waktu Datang Pasien

Hemodialisa
Analisa:
walaupun pencapaian pada bulan September masih belum mencapai target. Hal
ini karena belum efektifnya penerapan sosialisasi dan edukasi tentang
pentingnya ketepatan waktu datang pasien hemodialisa.

8. Kecepatan Waktu Menanggapi Rujukan

Lewat Sisrute
8. Kecepatan Waktu Menanggapi Rujukan

Lewat Sisrute
Analisa:
Pada Juli tidak ada rujukan lewat sisrute.
Pada bulan Agustus - September sudah mencapai target.

9. Waktu Tanggap Komplain Terhadap Aplikasi

SIMRS
9. Waktu Tanggap Komplain Terhadap Aplikasi

SIMRS
Analisa:

10. Kepatuhan Waktu Pelaporan Hasil

Radiologi
10. Kepatuhan Waktu Pelaporan Hasil

Radiologi
Analisa:
Sudah ada peningkatan pada bulan September dibanding bulan Juli dan Agustus
karena belum efektifnya sosialisasi dan edukasi tentang kepatuhan waktu
pelaporan hasil radiologi. Selain itu terdapat faktor seperti SDM dokter spesialis
radiologi yang sedikit.

Indikator Mutu Prioritas - Unit
1. IGD
1. IGD
Kepatuhan Penyediaan Berkas
Rekam Medik di IGD
Analisa:
Sudah ada peningkatan pada bulan Agustus dibanding bulan Juli, walaupun
pencapaian pada bulan Agustus belum mencapai target. Lalu terjadi penurunan
pada bulan September. Hal ini karena belum efektifnya sosialisasi dan edukasi
tentang kepatuhan.

2. Rawat Jalan
2. Rawat Jalan
Kepatuhan Perawat Dalam Mengembalikan
Berkas Rekam Medis
Analisa:
karena belum efektifnya sosialisasi dan edukasi tentang kepatuhan perawat
dalam mengembalikan berkas rekam medis.

3. Rawat Inap Dewasa

3. Rawat Inap Dewasa

Kepatuhan Pemberian Obat Pasien Pulang <30
menit
Analisa:
karena masih belum ada koordinasi yang baik antara farmasi dan rawat inap,
akibat terbatasnya SDM farmasi.

4. Rawat Inap Pediatri

4. Rawat Inap Pediatri

Kepatuhan Waktu Pemberian Obat Antibiotik
Oral Pada Pasien Anak
Analisa:
karena pada pasien anak biasanya mudah rewel atau saat jam pemberian
sedang tidur dan orang tua tidak ingin mengganggu anaknya.

5. Rawat Inap Obstetri Ginekologi

5. Rawat Inap Obstetri Ginekologi

Ketepatan Waktu Serah Terima Pasien Dalam
30 Menit Sebelum Pergantian Shift
Analisa:
karena masih kurangnya kesadaran petugas mengenai waktu serah terima
pasien.

6. Rawat Inap Bedah

6. Rawat Inap Bedah

Waktu Transfer Pasien Dari Rawat Inap Bedah
ke Ruang Operasi <30 menit
Analisa:
Rawat Inap Bedah baru mulai beroperasi bulan September.
Pencapaian pada bulan September belum mencapai target. Hal ini karena belum
efektifnya sosialisasi dan edukasi tentang ketepatan waktu transfer pasien.

Dilakukan PDSA pada bulan Oktober.
7. Hemodialisa
7. Hemodialisa
Ketepatan Waktu Datang Pasien Hemodialisa
Analisa:
karena belum efektifnya sosialisasi dan edukasi tentang ketepatan waktu datang
kepada pasien yang akan dihemodialisa.

8. Laboratorium
8. Laboratorium
Kecepatan Pengambilan Kantong Darah di PMI
<30 menit
Analisa:
karena terbatasnya SDM petugas laboratorium.

9. Farmasi
9. Farmasi
Angka Ketidaklengkapan Resep Rawat Inap
Analisa:
karena masih kurangnya kesadaran dokter rawat inap tentang pentingnya
kelengkapan resep.

10. Radiologi
10. Radiologi
Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Radiologi
Analisa:
karena belum efektifnya sosialisasi dan edukasi tentang kepatuhan waktu
pelaporan hasil radiologi. Selain itu terdapat faktor seperti SDM dokter spesialis
radiologi yang sedikit.

11. IBS
11. IBS
Kelengkapan Asesmen Medis Sebelum Operasi
Analisa:
karena kurangnya sosialisasi tentang kelengkapan asesmen.

12. ICU
12. ICU
Angka Kepatuhan Pemeriksaan AGD Pada
Pasien ICU
Analisa:
karena alatnya sudah ada tapi belum dipakai karena belum
disosialisasikan ke perawat dan belum dikalibrasi.

13. ICCU
ICU mulai beroperasi bulan September dan belum ada

pasien pada bulan tersebut.
14. Gizi
14. Gizi
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Pada
Pasien Rawat Inap
Analisa:
karena kurangnya sosialisasi dan edukasi pada petugas pengantar
makanan.

15. Laundry
15. Laundry
Kepatuhan Perawat Dalam Pemilahan Linen
Analisa:
karena masih minimnya sosialisasi dan edukasi kepada perawat tentang
pemilahan linen.

16. CSSD
16. CSSD
Ketepatan Waktu Sterilisasi Instrumen
Analisa:
karena proses sterilisasi berkapasitas besar dan mengeluarkan biaya
besar, sehingga menunggu instrumen-instrumen terkumpul untuk
sterilisasi secara bersamaan.

17. IPSRS dan Kesehatan Lingkungan

17. IPSRS dan KesLing

Kepatuhan Unit Ruangan Dalam Memilah
Sampah Medis Sesuai Dengan Jenisnya
Analisa:
karena masih kurangnya kesadaran petugas dalam pemilahan sampah
serta tempat sampah sesuai standart sudah dilakukan pengadaan namun
lainnya belum sampai pada bulan tersebut.

18. Rekam Medik
18. Rekam Medik

Kepatuhan Unit Rawat Inap Untuk
Mengembalikan Status Rekam Medik Dalam
Waktu 2x24 Jam
Analisa:
karena unit rawat inap belum memahami prosedur pengembalian berkas
rekam medis serta terbatasnya SDM tenaga administrasi di unit.

19. Diklat
19. Diklat
Ketepatan Waktu Pelaksanaan In House
Training
Analisa:
karena masih minimnya kesadaran para peserta pelatihan untuk hadir
tepat waktu.

20. Unit Layanan Pengaduan

20. Unit Layanan Pengaduan

Kepatuhan Unit Dalam Melaporkan Pengaduan
Pasien/Keluarga/Pengunjung ke Unit Layanan
Pengaduan Dalam 1x24 Jam
Analisa:
Sudah ada peningkatan pada bulan Agustus dibanding bulan Juli, namun
penurunan kembali terjadi di bulan September dan tidak mencapai target. Hal
ini karena belum semua unit memahami prosedur pengaduan.

Siklus PDSA

Siklus 1

Siklus 2

Siklus 3

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

1. Sentinel
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
4. Kejadian Nyaris
OUR Cedera
PATIENTS, (KNC)
OUR PRIORITY
5. Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS)
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di RSUD ODSK dengan

menerapkan prinsip No Naming, No shaming, dan No Blaming.
 Pelaporan internal insiden keselamatan pasien telah dilakukan secara
tertulis meliputi KNC (Kejadian Nyaris Cedera), KTC (Kejadian Tidak
Cedera) atau kondisi potensial cedera signifikan serius (KPCS).
 Jika ada kejadian sentinel dan kejadian tidak diharapkan (KTD)
kejadian tidak diharapkan (KTD) akan membuat pelaporan eksternal
insiden keselamatan OUR
pasienPATIENTS, OUR PRIORITY
melalui aplikasi
mutufasyankes.kemkes.go.id, setelah sebelumnya dilakukan Analisa
penyebab, rekomendasi, dan solusinya, namun sampai saat ini tidak
ada KTD atau sentinel yang terjadi dan RSUD ODSK sudah melaporkan
nihil ke Kemenkes, sesuai dengan standar sekalipun tidak terjadi
kejadian KTD dan sentinel tetap dilaporkan.
Laporan IKP Berdasarkan Jenis Insiden
Laporan IKP Berdasarkan Grading Risiko
Manajemen Risiko
• Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan kontinu meliputi :
1. Identifikasi
2. Analisis
3. Evaluasi
4. Pengendalian
5. Informasi komunikasi
6. Pemantauan
7. Pelaporan resiko
Termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola resiko dan potensinya
• Program Manajemen Risiko dengan melakukan pelatihan manajemen resiko kepada Instalasi dan Unit yang terkait.
• Pembuatan Risk Register dari Semua Unit
• Pembuatan Profil Resiko dan Rencana Penanganan
• Sub Komite manajemen Risiko membuat Risk Register Rumah Sakit sesuai skala prioritas dari rangkuman Risk Register
Unit-Unit dan juga mengintegrasikan dengan analisis ICRA dari Komite PPI dan analisis HVA dari K3RS, Profil Risiko
Recana Penanganannya dengan mengkomunikasikan serta berkonsultasi dengan Pimpinan Rumah Sakit dan bagian-bagian
terkait.
Register Risiko RSUD ODSK
EVALU PEMILIK TARGE

ALTERNATIF TEKNIK RISIKO/ T

ANALISA RISIKO INHERENT ASI
PENANGANAN RISIKO WAKT
RIISIKO
PENGEN PENANGG U
NAMA APAKA
Tujuan AREA / DALIAN OPSI UNGJAWA
KEGIATAN H
UNIT No KEGIAT LOKAS YANG CON TEKNIK URAIA B
(PROSES PERNYAT SUDAH PROBA PERIN PERLU PEMBIAY
AN*) I KODE DAMPA CAT SKO PENGE N
BISNIS) SEBAB RISIKO DAMPAK AAN BILITA GKAT PENAN AAN
RISIKO ADA K (D & R NDALIA PENAN
RISIKO SAAT INI S RISIKO GANAN RISIKO
P) N GANAN
RISIKO
RISIKO RISIKO
?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 24 25
1 Respon time Pasien Instalasi Dokter R.3 Sehingga Dan pasien Karena SPO Melakuk Kepala 1 bulan
expertise mendapat radiologi lama terjadi terlambat Dokter Expertise an follow instalasi
expertise baca keterlamb mendapat lama baca up
tepat atan penangana hasil kembali
waktu expertise n expertisi kepada
selanjutnya Kemungki dokter
nan terjadi spesialis
keterlamba radiologi
tan
RADIO Extrem Hindari Retensi
expertise 4 4 44 16 ya
LOGI e risiko risiko
Sehingga
pasien
terlambat
mendapat
penangana
n
selanjutnya

2 Pencegahan 'mencega ICU Karena R.2 Kemungk sehingga Karena Melakuka meningk kepala 2 hari
terjadinya ulkus h tidak inan menyebab tidak n atkan ruangan
dekcubitus terjadinya melakuka pasien kaan melakukan mobilisasi tingkat
dampak n dapat pasien mobilisasi posisi kewaspa
klinis mobilisas mengalam mengalami pada pasien daan
yang i pada i insiden cedera pasien secara perawat
tidak pasien luka yang tidak (Miring berkala terhadap
diinginka (Miring di inginkan kiri, miring pasien
n pada kiri, kanan ) resiko
pasien miring Kemungki ulkus
kanan ) nan pasien cegah
dapat kerugian
mengalami Extrem (mengura retensi
ICU 4 4 44 16 ya
insiden e ngi resiko
luka probabilit
Sehingga as )
menyebab
Register Risiko RSUD ODSK Prov. SULUT
20 Proses sterilisasi tdk Tindakan CSSD Karena sarana R.1 Kemungkinan Pasien bisa Karena sarana Koordinasi Bidang Pelayanan Secepatnya
sesuai PPI strelisasi belum dan prasarana bisa tertular infeksi dan prasarana di dengan Medik. sesuai
sesuai SOP di bagian meningkatkan lain bagian sterilisasi manajemen dengan
sterrilisasi infeksi belum memadai untuk anggaran
masih belum Nosokomial Kemungkinan pengadaan yang ada.
ICRA memadai bisa sarana dan Retensi
meningkatkan Hindari risiko prasarana di risiko
infeksi Extrem bagian
4 5 45 20 ya
Nosokomial e sterrilisasi
(Environme Sehingga pasien yang memadai

nt) bisa tertular
infeksi lain
Hand hygiene yang Tindakan hand Instalasi Karena sarana R.8 Kemungkinan Sehingga Karena sarana Koordinasi Bidang Pelayanan Secepatnya
masih kurang hygiene belum Kamar dan prasarana petugas kamar petugas di dan prasarana di dengan Medik sesuai
sesuai SOP Jenazah di bagian jenazah bisa kamar jenazah bagian kamar manajemen dengan
kamar jenazah tertular menderita jenazah belum untuk anggaran
belum infeksi. penyakit. memadai, pengadaan yang ada.
memadai. Kemungkinan sarana dan
ICRA petugas kamar prasarana di
jenazah bisa bagian kamar Retensi
Hindari risiko
tertular infeksi. jenazah yang risiko
Sehingga 3 3 33 9 High ya memadai.
(Kegagalan
petugas di kamar
Tindakan
jenazah
Pencegahan)
menderita
penyakit
Kurangnya staf yang Masih kurang Semua unit Karena masih R.1 Kemungkinan Sehingga akan Karena sarana Koordinasi Bidang Pelayanan Secepatnya
diimunisasi pemahaman di Rumah kurang staf di rumah banyak staf di dan masih dengan Medik sesuai
para staf dan Sakit pemahaman sakit sangat rumah sakit kurang manajemen dengan
masih para staf dan rentan tertular tertular infeksi. pemahaman para untuk anggaran
kurangnya masih infeksi. staf dan masih ketersediaan yang ada.
ketersediaan kurangnya kurangnya vaksin dan
vaksin. ketersediaan ketersediaan pelatihan
vaksin vaksin, mengenai
ICRA Kemungkinan K3RS Retensi
staf di rumah Hindari risiko
risiko
sakit sangat Extrem
4 5 45 20 Ya
rentan tertular e
(Kesehatan infeksi.
Pegawai) Sehingga akan
banyak staf di
rumah sakit
tertular infeksi
Register Risiko RSUD ODSK Prov. SULUT
Terpapar Kimia, Eksternal Masih Semua unit di Karena masih R.4 Kemungkinan Sehingga akan Karena masih Koordinasi Bidang Pelayanan Secepatnya
kurangnya Rumah Sakit kurangnya staf di rumah menyebabkan kurangnya dengan Medik sesuai
sarana dan sarana dan sakit dapat staff di rumah sarana dan manajemen dengan
prasarana APD prasarana terpapar bahan sakit menderita prasarana APD untuk anggaran
di rumah sakit. APD di rumah kimia penyakit akibat di rumah sakit, pengadaan yang ada.
sakit. eksternal. paparan bahan Kemungkinan sarana dan
kimia. staf di rumah prasarana APD
sakit dapat Hindari risiko di rumah sakit. Retensi
terpapar bahan risiko
HVA (Bahan
kimia eksternal. 4 2 42 8 High Ya
Berbahaya)
Sehingga akan
menyebabkan

staff di rumah
sakit menderita
penyakit akibat
paparan bahan
kimia.
Tumpahan Internal Masih Semua unit di Karena masih R.4 Kemungkinan Sehingga akan Karena masih Koordinasi Bidang Pelayanan Secepatnya
Berukuran Kecil- kurangnya Rumah Sakit kurangnya staf di rumah menyebabkan kurangnya dengan Medik sesuai
Menengah sarana dan sarana dan sakit dapat staff di rumah sarana dan manajemen dengan
prasarana APD prasarana terkena sakit menderita prasarana APD untuk anggaran
di rumah sakit. APD di rumah tumpahan penyakit akibat di rumah sakit, pengadaan yang ada.
sakit. bahan internal. terkena Kemungkinan sarana dan
tumpahan staf di rumah prasarana APD
bahan internal. sakit dapat di rumah sakit.
terkena Retensi
Hindari risiko
tumpahan bahan risiko
HVA (Bahan internal. 4 2 42 8 High ya
Berbahaya) Sehingga akan
menyebabkan

staff di rumah
sakit menderita
penyakit akibat
terkena
tumpahan bahan
internal.
Kerusakan Listrik Masih Semua unit di Karena masih R.6 Kemungkinan Sehingga akan Karena masih Koordinasi Bagian Secepatnya
kurangnya Rumah Sakit kurangnya dapat menurunkan kurangnya dengan Kepegawaian. sesuai
petugas di unit petugas di unit membahayaka mutu petugas di unit manajemen dengan
IPSRS. IPSRS. n pasien yang pelayanan IPSRS, untuk anggaran
sementara kesehatan dan Kemungkinan penambahan yang ada.
mendapat memperburuk dapat petugas
tindakan performa membahayakan IPSRS.
medis dan rumah sakit. pasien yang
dapat juga sementara
merusak alat- mendapat Retensi
Hindari risiko
HVA alat medis. tindakan medis risiko
dan dapat juga Modera
(Tehnology 3 2 32 6 Ya
merusak alat-alat te
Hazard)
medis. Sehingga

akan
menurunkan
Provinsi Sulawesi Utara PROFIL RISIKO
PENGE
KATEGORI AKAR MASALAH (PENYEBAB DAMPA PROBABILI SCORI RANG
No UNIT PERNYATAAN RESIKO NDALI
RESIKO UTAMA RISIKO) K TAS NG KING
AN
RADIOLO 'KARENA DOKTER LAMA BACA, SEHINGGA

1 GI OPERASIONAL TERJADI KETERLAMBATAN EXPERTISE 'DAN DOKTER LAMA BACA 4 4 3 48 1
PASIEN TERLAMBAT MENDAPAT PENANGANAN
SELANJUTNYA
karena tidak melakukan mobilisasi

pada pasien (miring kiri, miring
'Karena tidak melakukan
kanan) kemungkinan pasien dapat
2 ICU KEPATUHAN mobilisasi pada pasien (Miring 4 4 2 32 2
mengalami insiden luka sehingga
kiri, miring kanan )
menyebabkan pasien mengalami
cedera yang tidak di inginkan
Karena petugas ruangan ranap tidak

memilah sampah medis sesuai
IPSRS 'Karena petugas ruangan ranap
dengan kriterianya Kemungkinan
3 DAN OPERASIONAL tidak memilah sampah medis 5 4 1 20 3
petugas Kesling tertusuk jarum
KESLING sesuai dengan kriterianya
suntik sehingga Potensi penularan
infeksi penyakit
RENCANA PENANGANAN RISIKO
ALTERNATIF PENANGANAN
PENGENDALIAN YANG SUDAH ADA RENCANA PENGENDALIAN
RISIKO
SASARA PEMILIK PENANGGUN

No UNIT KEGIATAN RISIKO
N RESIKO G JAWAB
PENGEND
JENIS
OPSI TEKNIK URAIAN PENGENDAL EFEKTIF/ ALIAN
WAKT DETEKTIF,
PENANGANA PENANGANA IAN YANG KURANG YANG KEGIATAN
U PREVENTIF,
N RESIKO N RESIKO SUDAH ADA EFEKTIF HARUS
KOREKTIF
ADA
MELAKUKAN
MELAKUKAN
FOLLOW UP PREVENTI MENGHUB
FOLLOW UP
KEMBALI F DAN UNGI
RISIKO KEMBALI SPO
RADIOL KEPADA PETUGAS Kurang MENGURA LANGSUNG 1 RUMAH KEPALA
1 TINGGI Hindari risiko KEPADA EXPERTISE Preventif (P)
OGI DOKTER Efektif NGI KE BULAN SAKIT INSTALASI
DOKTER
SPESIALIS PROBALILI DOKTER
SPESIALIS
RADIOLOGI TAS SPESIALIS
RADIOLOGI

MENINGKA
TKAN
TINGKAT
Melakukan PREVENTI
Membuat KEWASPA
Membuat mobilisasi F DAN
RISIKO laporan DAAN
laporan posisi MENGURA KEPALA
2 'ICU PETUGAS TINGGI Hindari risiko pengendalian Efektif PERAWAT 2 HARI PREVENTIF ICU
pengendalian pasien NGI INSTALASI ICU
ulkus TERHADA
ulkus dekubitus secara PROBABILI
dekubitus P PASIEN
berkala TAS
ULKUS
DEKUBITU
S
PETUGAS
PETUGAS
RUANGAN/
PETUGAS RUANGAN/UN PREVENTI
UNIT
TERTUSIUK IT TERTIB SPO F DAN KEPALA
IPSRS TERTIB
JARUM PADA RESIKO HINDARI MEMILAH PEMILAHAN MENGURA 1 IPSRS DAN INSTALASI
3 DAN PETUGAS EFEKTIF MEMILAH PREVENTIF
SAAT TINGGI RESIKO LIMBAH LIMBAH NGI BULAN KESLING IPSRS DAN
KESLING LIMBAH
PENGUMPULAN MEDIS MEDIS PROBABILI KESLING
MEDIS
LIMBAH MEDIS SESUAI TAS
SESUAI
JENISNYA
JENISNYA
FMEA (Failure Mode Effect Analysis) dengan cara RCA metode Fishbone
People / Man Policy / Kebijakan

Metode
Kegagalan Potensial: Kegagalan Potensial:

- Doker sulit dihubungi Instruksi yang diberikan kurang jelas
Kegagalan potensial:
- Kurang pelatihan bagi staf
Penyebab Potensial: Radiologi
Penyebab Potensial:
- Tidak berada ditempat - Belum ada kebijakan pelayanan saat
Dokter lepas dinas Penyebab Potensial;
- Dana pelatihan belum tersedia
Solusi potensi: Solusi potensi:
- Meminta nomor telp alternatif yang - Revisi SOP
dapat dihubungi saat lepas dinas Solusi Potensi:
- Koordinasi dengan Bagian Perencanaan dan
Keuangan untuk persiapan dana pelatihan
Pelaporan Hasil Expertisi

Pemeriksaan X-Ray Konvensional
< 3 Jam
Kegagalan Potensial:
- Hasil X-Ray yang dikirim kurang jelas
Kegagalan Potensial:
- Jaringan Error
Penyebab Potensial:
- Foto hasil X-Ray yang akan di expertisi
dikirim menggunakan HP Penyebab Potensial:
- Ruangan Admin Jaringan WIFI kurang
Baik
Solusi potensi:
- Foto yang dikirim hasil dari Print
Screen Solusi potensi:
- Memakai akses LAN
Machine / alat Material / suplies

CONTACT
This our contact information
Address : Website :
jl. Bethesda No 77, Manado rsudodsk.sulutprov.go.id
Call Center : My Email :

081143402111 rsudodskofficial@gmail.com
TERIMA KASIH

Akreditasi Rsud Odsk (Fix)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi Rsud Odsk (Fix)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dinas Kesehatan Daerah

Provinsi Sulawesi Utara

Profil Rumah Sakit Umum Daerah ODSK

HISTORY & LANDSCAPE

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) ODSK yang berlokasi di Jalan

Memberikan pelayanan kesehatan yang professional dan paripurna berorientasi terhadap

MOTTO RSUD ODSK

"Pasien Kami, Prioritas Kami"

dr. ENRIKO H. RAWUNG, MARS

DIREKTUR RSUD ODSK

WAKIL DEIREKTUR PELAYANAN WAKIL DEIREKTUR UMUM DAN

DR. PHEBE WATUSEKE, MPHM SELLY N.K MENGKO SPNIP.

KLASIFIKASI RUMAH SAKIT TIPE B

JUMLAH TEMPAT TIDUR : 316

No Nama Ruangan Jumlah

3 Kelas III 188

ODSK Provinsi Sulawesi Utara

Hemodialisa, dan Tumbuh Kembang

"Berbagai keluhan yang dialami pasien

OUR PATIENTS, OUR PRIORITY

RAWAT INAP ANAK

POLI GIGI POLI THT POLI GIGI

POLI MATA POLI PENYAKIT DALAM POLI KANDUNGAN

POLI TUMBUH KEMBANG LAYANAN HEMODIALISA

Program Peningkatan Mutu dan

OUR PATIENTS, OUR PRIORITY

• Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

1. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

3. INDIKATOR PRIORITAS UNIT (IMP-Unit)

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Rencana Tindak Lanjut:

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Rencana Tindak Lanjut:

4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi

Tidak ada SC emergency pada bulan Juli-September.

Rencana Tindak Lanjut:

6. Penundaan Operasi Elektif

< < <

6. Penundaan Operasi Elektif

Rencana Tindak Lanjut:

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Rencana Tindak Lanjut:

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Rencana Tindak Lanjut:

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium

Rencana Tindak Lanjut:

10. Kepatuhan Alur Klinis (Clinical Pathway)

10. Kepatuhan Alur Klinis (Clinical Pathway)

Rencana Tindak Lanjut:

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Rencana Tindak Lanjut:

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Rencana Tindak Lanjut:

13. Kepuasan Pasien

13. Kepuasan Pasien

Rencana Tindak Lanjut: