PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Cendekia Sektor XI BSD - Serpong Telp. 021 - 7441557, Fax. 021 - 7441236

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN SANITASI KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH
Pada hari ini..Tanggal.BulanTahun.....
sesuai dengan Kep.Menkes No 1098 Tahun 2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan
dan Restoran telah dilakukan Pemantauan/Inspeksi Sanitasi di Restoran/ Rumah Makan ;
NAMA SEKOLAH
ALAMAT

KEPALA SEKOLAH
JUMLAH SISWA

Dari hasil pemantauan ada/ tidak ada beberapa catatan yang harus dipenuhi, diantaranya adalah:

Demikian berita acara ini dibuat sebagai bahan laporan dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan,..

Tim Pemeriksa

Mengetahui ,

1
NIP.
.
Kepala Sekolah