Anda di halaman 1dari 2

HIMPUNAN AHLI KESEHATAN LINGKUNGAN INDONESIA

PENGURUS DAERAH PROVINSI NTT


Sekretariat : Kompleks Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes Kemenkes Kupang
Jln. Piet A. Tallo. Liliba Kupang telp/fax. 0380881788 E-mail : sekrethakli@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PATUH PADA KODE ETIK PROFESI
HIMPUNAN AHLI KESEHATAN LINGKUNGAN INDONESIA
Nomor : /PENGDA.HAKLI.NTT/19/12/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : …………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………..
Pekerjaan : ………………………….
Asal Perguruan Tinggi : …………………………..
Alamat : ……………………………..
Nomor KTA HAKLI : ……………………………
dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Telah memperoleh, membaca dan memahami Naskah Sumpah Profesi Kesehatan
Lingkungan sebagai Sanitarian dan Kode Etik Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan
Indonesia,
2. Akan patuh dan melaksanakan Kode Etik Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan
Indonesia, dan
3. Bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Pengurus Himpunan Ahli Kesehatan
Lingkungan Indonesia apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap Kode Etik
Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun

Mengetahui: Kupang, …..2019


Pengurus Daerah HAKLI Provinsi NTT Yang menyatakan,
Ketua Umum Mataerai
Rp.6.000

…………………….
Micael Johan S. Takesan, SKM, M.Si

Anda mungkin juga menyukai