HIMPUNAN AHLI KESEHATAN LINGKUNGAN INDONESIA

PENGURUS CABANG
KABUPATEN SUMBA TENGAH
SEKRETARIAT : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TENGAH
Kompleks Pemerintahan Makatul – Waibakul
HP: 081236430190:082147811936; email :linusmawu.lm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PATUH PADA KODE ETIK PROFESI
HIMPUNAN AHLI KESEHATAN LINGKUNGAN INDONESIA
Nomor : /PENGCAB.HAKLI.S.TENG/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Sanitarian
Asal Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Kupang
Alamat :

Nomor KTA HAKLI :

dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Telah memperoleh, membaca dan memahami Naskah Sumpah Profesi Kesehatan Lingkungan
sebagai Sanitarian dan Kode Etik Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia,
2. Akan patuh dan melaksanakan Kode Etik Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia, dan
3. Bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Pengurus Himpunan Ahli Kesehatan
Lingkungan Indonesia apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap Kode Etik Himpunan
Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun

Mengetahui: Waingapu, 19 Oktober 2019

Pengurus Cabang HAKLI Kabupaten Sumba Tengah Yang menyatakan,
Ketua Umum
Materai
Rp.6.000

Linus Lobu Mawu, A.Md.Kl Falerianus Yakobus,A.Md.KL

No. KTA.:523106589 No. KTA.: