RUMAH SAKIT AISYIYAH

ST.KHADIJAH KABUAPTEN PINRANG

Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 – 924990 Pinrang SulSel

KEPADA
Yth. Direktur RSA ST. KHADIJAH Pinrang
Di
Tempat

SURAT PERMOHONAN CUTI

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Jabatan :

Unit kerja :

Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan cuti Melahirkan ,

tanggal

Demikian permohonan ini diajukan untuk mendapatkan pertimbangan

selanjutnya.

Pinrang

Yang Bermohon

________________________

Kepala Unit Kebidanan Mengetahui

Kepala Keperawatan

(Nurmudia, S.ST ) ( Maryam, S. Kep)

 RUMAH SAKIT AISYIYAH
ST.KHADIJAH KABUAPTEN PINRANG
Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 – 924990 Pinrang SulSel

SURAT KETERANGAN CUTI

Nomor : /RSA/PDA/ I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Rifai, MARS
Jabatan : Direktur RSA St. Khadijah Pinrang
Menerangkan bahwa :
Nama : Nurul Qayyum, Amd. Keb
Tempat/Tgl. Lahir :
Unit kerja : Kebidanan
Alamat :

Atas permohonannya tertanggal 1 Februari 2018, maka yang tersebut diatas diberikan
cuti selama 40 (empat puluh) hari terhitung mulai tanggal 2 Februari s.d. 12 Maret 2018,
dan setelah masa cuti berakhir segera melaksanakan tugasnya kembali

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pinrang, 5 Februari 2018

DIREKTUR

dr. H. Rifai, MARS

NBM: 1012772