PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai

Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB

SURAT TUGAS
Nomor : 445/......../TU-1/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Hj. Nurmin Baso M. Sp.Rad.,M.Kes

NIP : 19670114 19983 2 005
Pangkat/Golongan : IV/B Pembina Tingkat I
Jabatan : Direktur RSUD dr.Abdul Rivai Kab. Berau KALTIM

Dengan ini menugaskan kepada:

Nama : Rudi Hatta.AMd.KL

NIP : 19830926 201001 1 011
Pangkat/Golongan : III/a
Jabatan : Kepala IPSRS RSUD dr.Abdul Rivai Kab. Berau
KALTIM

Untuk mengikuti Orientasi Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit pada Selasa s.d. Jumat,
11 s.d. 14 Juli 2017 di Cianjur, Jawa Barat.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Redeb, 10 Juli 2017

Direktur RSUD dr.Abdul Rivai

dr. Hj. Nurmin Baso M. Sp.Rad.,M.Kes

NIP. 19670114 19983 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai
Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB

Tanjung Redeb, 31 Desember 2017

Nomor : 445/ / IPSRS/ XII/ 2017

Lampiran :-
Perihal : REKOMENDASI PERPANJANGAN KONTRAK TAHUN 2018

Kepada Yth.
Bag.Umum dan Kepegawaian
RSUD dr.Abdul Rivai
Di –
Tempat

Dengan Hormat
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Rudi Hatta. Amd.KL

Nip : 19830926 201001 1 011
Pangkat/Golongan : III/a
Jabatan : Kepala IPSRS

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada saudari Siti Munawarah. SKM.

Bahwa yang bersangkutan mempunyai kinerja yang baik dan memenuhi syarat untuk
diperpanjang kontraknya sebagai staff sanitasi.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Kepala IPSRS

Rudi Hatta. Amd.KL

NIP. 19631127 1986031012
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai
Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB

Tanjung Redeb, 31 Desember 2017

Nomor : 445/ / IPSRS/ XII/ 2017

Lampiran :-
Perihal : REKOMENDASI PERPANJANGAN KONTRAK TAHUN 2018

Kepada Yth.
Bag.Umum dan Kepegawaian
RSUD dr.Abdul Rivai
Di –
Tempat

Dengan Hormat
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Rudi Hatta. Amd.KL

Nip : 19830926 201001 1 011
Pangkat/Golongan : III/a
Jabatan : Kepala IPSRS

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada saudara/i ..............................................

Bahwa yang bersangkutan mempunyai kinerja yang baik dan memenuhi syarat untuk
diperpanjang kontraknya sebagai petugas kebersihan (cleaning service).
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Kepala IPSRS

Rudi Hatta. Amd.KL

NIP. 19631127 1986031012
Tanjung Redeb, 31 Desember 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai
Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB

Nomor : 445/ / IPSRS/ XII/ 2017

Lampiran :-
Perihal : REKOMENDASI PERPANJANGAN KONTRAK TAHUN 2018

Kepada Yth.
Bag.Umum dan Kepegawaian
RSUD dr.Abdul Rivai
Di –
Tempat

Dengan Hormat
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Desi Ariani. Amd.KL

Nip : 19851211 201001 2 012
Pangkat/Golongan : III/a
Jabatan : Koordinator Laundry

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada saudari .................................................

Bahwa yang bersangkutan mempunyai kinerja yang baik dan memenuhi syarat untuk
diperpanjang kontraknya sebagai petugas laundry.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Koordinator Laundry

Desi Ariani. Amd.KL

NIP. 19851211 201001 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai
Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai
Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB

DAFTAR HADIR
RAPAT RUTIN IPSRS

NO NAMA TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui,
Kepala IPSRS

Rudi Hatta.Amd.KL
NIP. 19830926 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai
Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB

Amprahan/Permintaan Barang
Kepada Yth.
Direktur RSUD
Cq. Bag.Umum dan Kepegawaian
di tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permintaan minyak untuk bahan bakar incinerator bulan

februari – maret tahun 2019 adapun rinciannya

No Uraian Jumlah keterangan

1 Solar 2 bulan Rp. 12.000.0000

Demikian disampaikan, atas perhatian di ucapkan terima kasih.

Tanjung Redeb,13 maret 2019

Ka.Instalasi IPSRS

Rudi hatta

Amprahan/Permintaan Barang
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai
Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB

Kepada Yth.
Direktur RSUD
Cq. Bag.Umum dan Kepegawaian
di tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permintaan barang berupa :

Stok
No Nama Barang Permintaan Dipenuhi Keterangan
Diruangan
1 Flowmeter Tidak Ada 60 buah
2 Stop Kontak Isi 4 Tidak Ada 12 buah
3 Stop Kontak Isi 3 Tidak Ada 12 buah
4 Steaker Tidak Ada 1 kotak

Demikian disampaikan, atas perhatian di ucapkan terima kasih.

Tanjung Redeb,..................................
Mengetahui,
Atasan Langsung Ka.Instalasi/Ka.Ruang/Bag/Unit

............................... ...................................................

LAPORAN CECERAN/TUMPAHAN B3
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai
Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB

Tanggal :.............

Jam :.............

Telah terjadi tumpahan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) ddengan rincian informasi sebagai
berikut:

Jenis Bahan Keterangan

Fasa a. Cair b. Padat

Lokasi Kejadian

Jumlah Liter/Kg....
(Estimasi/Perkiraan)

Penanganan yang telah

dilakukan

Keterangan kondisi
lokasi setelah dilakukan
penanganan

Ka.Instalasi/Ruangan/Bag./Unit Petugas Pelaksana

.................................................. ..................................

Monitoring Penyimpanan dan Penanganan

Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai
Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB

Hasil Pemeriksaan
No Daftar Periksa Keterangan
(Ya/Tidak)
1 Apakah B3 yang ada sudah telah
diidentifikasi sebelum digunakan ?

2 Apakah tempat penyimpanan B3 diberikan

simbol dan label ?

3 Apakah kapasitas tempat sesuai dengan

kapasitas jumlah B3 yg akan disimpan ?

4 Apakah tempat penyimpanan rapi dan

bersih?

5 Apakah tersedia peralatan penanggulangan

ceceran/tumpahan?

6 Apakah lantai kedap, tidak terjadi

kontaminasi air/tanah/lingkungan ?

7 Apakah tata letak penyimpanan sesuai

dengan persyaratan ?

8 Apakah tempat penyimpanan dilengkapi

dengan sistem tanggap darurat dan prosedur
penanganan B3 ?

9 Apakah status B3 jelas identifikasinya (isi

kosong atau tidak, kadaluarsa)

10 Apakah pernah terjadi incident dari B3 yang

disimpan atau digunakan ?

Tanjung Redeb,..............................

Ka.Instalasi/Ruangan/Bag./Unit Petugas Pelaksana

.................................................. ..................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai
Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB

PENGGUNAAN SABUN LAUNDRY

KATEGORI LINEN
NO JENIS PRODUK
INFEKSIUS NON INFEKSIUS

ALKALI 9 L
1 30 ml 40 ml
(Detergent)

Oxygent Bleach 11 L
2 30 ml 40 ml
(Clorine/Bayclin)

Neutralizer 13 L
3 30 ml 40 ml
(Pembilas)

Keterangan : 1. Penambahan sabun digunakan sesuai ketentuan yang telah

ditetapkan.

2. PETUGAS LAUNDRY WAJIB mengikuti penggunaan sabun yang

telah ditetapkan.

Penggunaan Sabun Untuk Perendaman Linen OK NODA DARAH

Khusus untuk perendaman linen

NO JENIS PRODUK
OK NODA BERDARAH

ALKALI 9 L
1 250 ml
(Detergent)

Oxygent Bleach 11 L
2 250 ml
(Clorine/Bayclin)

Neutralizer 13 L
3 40 ml
(Pembilas)

Keterangan : 1. Air Perendaman dapat digunakan maksimal 3x perendaman atau

disesuaikan dengan kondisi air rendaman.

2. PETUGAS LAUNDRY WAJIB mengikuti penggunaan sabun yang

telah ditetapkan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai
Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB

Papan Informasi

SATUAN JUMLAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN
HARGA HARGA
1 Papan Klinik 18 buah    
2 Papan Informasi
Pelayanan Dokter 1 buah
Spesialis    
3 Cetak Banner Alur
Pasien Rawat Jalan 2 buah
& Inap    
4 Plang Laundry 1 buah    
5 Plang Ruang Rapat 2 buah    
6 Cetak Spanduk 3 buah    
Plang Ruang Sub.
7 Bagian Umum & 1 buah
Kepegawaian    
Plang Ruang
1 buah
8 Dewas & SPI    
Plang Ruang IT dan
1 buah
9 SIM RS    
10 Plang Ruang BPJS 1 buah    
11 Plang Ruang
1 buah
Kabag. TU    
TOTAL
   

DAFTAR HADIR
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai
Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB

Tanggal :
Agenda :

NO NAMA RUANGAN TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35.
36 36.
37 37.
38 38.
39 38.
40 40.

Mengetahui,

.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Abdul Rivai
Jl.Pulau Panjang No.276 Tlp. ( 0554 ) 21098 Fax. 21064
TANJUNG REDEB

Dokumentasi Pelabelan Simbol B3 Pada Tempat Penyimpanan B3