RSU Berkah Pandeglang

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RUMAH SAKIT UMUM BERKAH

KABUPATEN PANDEGLANG
Jalan Raya Labuan Km. 5 Cikoneng – Pandeglang Telp (0253) 202077
SURAT TUGAS
Nomor :1125.800.445/XII/2013
Untuk kepentingan Dinas dan meningkatkan Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum
Berkah Kabupaten Pandeglang, maka kami menugaskan kepada (nama – nama terlampir) untuk
menjadi Tim Suporting Ruang / Instalasi ; Yanmed (Verificator), Rekam Medis, IPSRS (Transporter
Oksigen), Gizi (Pelaksana Gizi & Distributor Makanan ), Laundry, Loket I, Loket II, ASKES, Farmasi,
Adm.Pelayanan Kesehatan dan Driver RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang. Terhitung Mulai
Tanggal 02 Januari 2014.
Dengan Catatan :
1. Surat Tugas ini berlaku sejak tanggal tersebut diatas dan akan ditinjau kembali apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
2. Agar melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggung jawab
Dikeluarkan di : Pandeglang
Pada Tanggal : 31 Desember 2013
Direktur Rumah Sakit Umum Berkah
Kabupaten Pandeglang
dr. Hj. Susi Badrayanti, M.Pd

Pembina Tk.1-IV/b
Nip. 19620518 199909 2 001
Tembusan disampaikan kepada yth;

1. Kabag Kesekretariatan RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
2. Kabid Keperawatan RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
3. Kabid Pelayanan Medis RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
4. Kabid Pelayanan Penunjang RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
5. Kasubbag Umum dan Kepegawaian RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
6. Kasubbag Keuangan RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Kasie Rawat Inap RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
8. Kasie Rawat Jalan dan Rawat Khusus RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
9. Kasie Fasilitas Pelayanan Medis RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
10. Kasie Etika dan Mutu Pelayanan Medis RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
11. Kasie Pelayanan Penunjang Medis RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
12. Kasie Pelayanan Penunjang Non Medis RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
13. Ka. Ruang/ Instalasi bersangkutan RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
14. Bersangkutan
15. Pertinggal
DAFTAR SUPERVISI PEJABAT STRUKTURAL
PERIODE 28 JULI S/D 01 AGUSTUS 2014
( Edisi Cuti Bersama Hari Raya Idul Fitri 1435 H )
Tanggal
No Nama No Telp
28 29 30 31 1
1 Enong Iroh R, S.Kep 081310197586 PAGI PAGI
2 H. Dede Suganda, S.Kep 087772367003 SIANG PAGI
3 A. Mursidi, SKM.MKM 082113332652 SORE MALAM
4 Tb. Agus W, SKM 081219695597 MALAM SORE
5 H. Jenal Mutakin, S.Kep 087772164983 PAGI SORE
6 dr. Subihat N 087806745522 SIANG SIANG
7 Asep Setia P, SE.MM 085216168910 SORE SIANG
8 dr. Herdian S 081381527646 MALAM
9 Deni Kurnia, SKM.MSi 081291234714 PAGI SORE
10 Hj. Rd. Dewi Setiani, S.Sos 0818763517 SIANG
11 Achmad Hidayat, SKM 081311336049 MALAM
12 Hj. Mimien S, B.Sc 081336276235 MALAM
Ket :
Pagi > 08.00 – 11.00
Siang > 11.00 – 14.00
Sore > 14.00 – 17.00
Malam > 17.00 – 20.00
NB : Konfirmasi Ketidak hadiran dan Tukar Jaga hubungi Kabag Kesekretariatan sebagai
Koordinator.
Pandeglang, 25 Juli 2014


Dr. Hj. Susi Badrayanti, M.Pd

Pembina Tk.1-IV/b
Nip. 19620518 199909 2 001
a.n Direktur Rumah Sakit Umum Berkah

Kabag Kesekretariatan
DENI KURNIA, SKM.MSi

Nip. 19641003 198609 1 001
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/VII/2014
Berkah Kabupaten Pandeglang, maka dengan ini kami :
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : NINI HERAWATI

Tempat Tanggal Lahir : Payakumbuh, 11-01-1987
NIP : 19870111 201001 2 007
Pangkat/Golongan : Pengatur – II/c
Pendidikan Terakhir : D.III Keperawatan
Status Kepegawaian : PNS Titipan Pemkot Payakumbuh
Untuk melaksanakan Tugas sebagai Perawat Pelaksana Pada :
1. Ruang Bedah : TMT 07 Juli - 30 September 2014
2. Ruang OK : TMT 01 Oktober 2014 - 30 Juni 2015
Dengan Catatan :
Dikeluarkan : Pandeglang
Pada Tanggal : 04 Juli 2014
Dr. Hj. Susi Badrayanti, M.Pd

Pembina Tk.1-IV/b
Nip. 19620518 199909 2 001
Tembusan disampaikan kepada Yth:

4. Kasie Rawat Jalan & Rawat Khusus RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Ka. Ruang Bedah RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
8. Ka. OK/IBS RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
9. Bersangkutan
10. Pertinggal
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BERKAH

=========================================================
Nomor : .800.445.VII.2014
Lampiran : 1 (Satu) daftar
TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA KERJA SUKARELA
PETUGAS ADMINISTRASI PADA RSU BERKAH
DIREKTUR RSU BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG
MEMUTUSKAN
Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi Kebutuhan Tenaga Administrasi di Rumah

Sakit Umum Berkah Kabupaten Pandeglang dipandang perlu
mengangkat Tenaga Kerja Sukarela khususnya Tenaga Administrasi
pada RSU Berkah Kabupaten Pandeglang.
Bahwa untuk pelaksanaan sebagaimana tersebut diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Berkah Kabupaten Pandeglang.
Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 8 tahun 1974 tentang Pokok- pokok
Kepegawaian; sebagaimana telah diubah dengan undang-undang
Nomor 43 tahun 1999
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008
3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Pertimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
4. PP. No.32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan
5. Permenkes No. 159/1988 Tentang Rumah Sakit
6. Kepkemenkes No. 129/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat Tenaga Kerja Sukarela yang namanya tersebut dalam Lajur 2 daftar
lampiran keputusan ini sebagai Tenaga Kerja Sukarela, untuk melaksanakan
tugas sebagaimana tersebut dalam lajur 5 daftar lampiran keputusan ini.

Nomor : 800.445.VI.2014
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BERKAH

Menimbang : a. Bahwa angka kematian ibu dan bayi baru lahir di kabupaten Pandeglang cukup
tinggi tinggin ting tinggi
b. Bahwa untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi baru lahir perlu adanya gerakan
Rumah Sakit Sayang Ibu dan bayi.
c. Bahwa untuk melaksanakan hal tersebut diatas, perlu dibentuk kelompok kerja Rumah
Sakit saying Ibu dan bayi.
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;

2. Keputusan Presiden RI nomor 40 Tahun 2011 tentang pedoman kelembagaan dan
pengelolaan Rumah sakit Daerah;
3. Instruksi Menteri kesehatan RI Nomor 828/Menkes/VII tahun 1999 tentang
Pelaksanaan Pelayanan Prima Bidang Kesehatan
4. Surat keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 450/2004 tentang Tentang Pemberian ASI
Ekskulsif pada bayi
5. Surat Dirjen Bina Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.3.1.448 tanggal 27 Februari
2006 tentang Peningkatan Intensitas Pelayanan Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi di
Kabupaten/Kota/Propinsi
6. Keputusan Bupati Pandeglang Nomor 441.8/Kep.618-Huk/2006 Tentang Pembentukan
Kelompok Kerja tetap (POKJATAP) Gerakan Sayang Ibu (GSI) di Kabupaten
Pandeglang.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Pembentukan Kelompok Kerja Rumah sakit Sayang Ibu dan bayi pada Rumah sakit
sddfsdfsdfsdfsdf Umum Berkah Kabupaten Pandeglang dengan susunan sebagaimana tersebut
sddfsdfsdfsdfsdf dalam lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA : Tugas kelompok kerja pada dictum “PERTAMA” adalah Sebagai Berikut :
1. Meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum Berkah Pandeglang menuju Rumah
sakit Sayang Ibu dan Bayi.
2. Melaksanakan Sepuluh Langkah menuju keberhasilan Menyusui (LMKM) pada Rumah
Sakit Umum Daerah Berkah Kabupaten Pandeglang sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 450/Menkes/SK/IV/2004 Tanggal 07 April 2008.
SURAT PERINAH
Nomor : 8212.2/ -RSU/2013
Dasar : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor K.26-20/V.24-25/99 tanggal 10
Desember 2001 tentang Tata Cara Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil sebagai
Pelaksana Tugas;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan,
Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4263) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 9
Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian
Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
164);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan
LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4741);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan,
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Pandeglang
(Lembaran Daerah Kabupaten Pandeglang Tahun 2008 Nomor 6). Sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 4 Tahun 2010
(Lembaran Daerah Kabupaten Pandeglang Tahun 2010 Nomor 4).
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : ASEP SETIA PERMANA, SE, MM

NIP : 1973031199203 1 002
Pangkat / Gol Ruang : Penata (III/c)
Untuk : 1. Terhitung mulai tanggal 10 Januari 2013 disamping Jabatannya sebagai Kepala Seksi
Pelayanan Penunjang non Medis juga sebagai Pelaksana Tugas (Plt) Kepala Sub
bagian Perencanaan, Evaluasi, dan Pelaporan sampai dengan Pejabat Definitifnya
dilantik.
2. Melaksanakan perintah ini dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
DIKELUARKAN DI : PANDEGLANG
PADA TANGGAL : 10 Januari 2013

dr. Hj. SUSI BADRAYANTI, Mpd

19620518 199909 2 001
Tembusan :
1. Yth. Bapak Bupati Pandeglang (Sebagai Laporan)
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Pandeglang
3. Kepala BKD Kabupaten Pandeglag
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
=========================================================
Nomor : .800.445.VI.2014
TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA KERJA SUKARELA DOKTER
UMUM PADA RSU BERKAH
MEMUTUSKAN
Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi Kebutuhan Tenaga Dokter Umum di

Rumah Sakit Umum Berkah Kabupaten Pandeglang dipandang perlu
mengangkat Tenaga Kerja Sukarela Dokter Umum RSUD Berkah
Kabupaten Pandeglang.
Daerah Kabupaten Pandeglang.
Nomor 43 tahun 1999
12 Tahun 2008
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat Pegawai Sukarela yang namanya tersebut dalam Lajur 2 Daftar
Lampiran Keputusan ini sebagai Pegawai Sukarela, untuk melaksanakan
Tugas sebagaimana tersebut dalam Lajur 5 Daftar Lampiran Keputusan ini
KEDUA : Kepada yang bersangkutan diberikan upah setiap bulannya sebagaimana

tersebut dalam Lajur 6 Daftar Lampiran Keputusan ini yang dibebankan
pada Anggaran RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
KETIGA : Apabila berhalangan hadir tanpa keterangan upah akan dipotong sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal 02 Juni 2014 sampai
dengan 02 Juni 2015 dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau
perbaikan seperlunya apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan didalamnya
Petikan Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan dan yang
berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : 02 Juni 2014
dr. Hj. SUSI BADRAYANTI, M.Pd

Pembina Tk.1
NIP.19620518 199909 2 001
LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RSU BERKAH PANDEGLANG
Nomor : .800.445.V.2014
NOMOR URUT 1
NAMA 2 dr. SETIO LEKSONO
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 3 JAKARTA, 03-01-1990
MASA KERJA 4 0 Tahun
TEMPAT TUGAS 5 DOKTER UMUM
BESAR UPAH 6 -
TMT 7 02-06-2014
PENDIDIKAN 8 S.1 KEDOKTERAN


Pembina Tk.1- IV/b
NIP.19620518 199909 2 001
LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BERKAH PANDEGLANG
Nomor : .800.445. .2013
NOMOR URUT 1 51
NAMA 2 dr. BUDI SUHENDAR, Sp.F
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 3 Bandung, 17-12-1966
MASA KERJA 4 0 Tahun
TEMPAT TUGAS 5 Forensik
BESAR UPAH 6 Rp 2.500.000
TMT 7 01-07-2013
PENDIDIKAN 8 S.2 Spesialis Forensik
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah


Pembina Tk.1
NIP.19620518 199909 2 001
KEDUA : Kepada yang bersangkutan diberikan upah setiap bulannya sebagaimana

tersebut dalam Lajur 6 Daftar Lampiran Keputusan ini yang dibebankan
pada Anggaran RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
KETIGA : Selain Upah/Honor bulanan, seperti dimaksud pada butir kedua

diberikan Insentif tiap kali Kunjungan sebesar Rp 750.000
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal 02 Juni 2014 dengan
ketentuan akan diadakan perubahan atau perbaikan seperlunya apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan didalamnya
Petikan Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan dan yang
berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : 05 Juni 2014

Pembina Tk.1
NIP.19620518 199909 2 001

=========================================================
Nomor : .800.445.I.2014
TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA KERJA TIDAK TETAP TENAGA DOKTER
SPESIALIS KESEHATAN JIWA PADA RSU BERKAH
MEMUTUSKAN
Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi Kebutuhan Tenaga Dokter Spesialis

Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit Umum Berkah Kabupaten
Pandeglang dipandang perlu mengangkat Tenaga Kerja Tidak Tetap
Khususnya Tenaga Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa RSU Berkah
Nomor 43 tahun 1999
12 Tahun 2008
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat Pegawai yang namanya tersebut dalam Lajur 2 Daftar Lampiran
Keputusan ini sebagai Pegawai Tidak Tetap ( Non PNS), untuk
melaksanakan Tugas sebagaimana dalam Lajur 5 Daftar Lampiran
Keputusan ini

=========================================================
Nomor : .800.445.I.2013
TENTANG
SPESIALIS KESEHATAN JIWA PADA RSU BERKAH
MEMUTUSKAN

Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit Umum Berkah Kabupaten
Pandeglang dipandang perlu mengangkat Tenaga Kerja Tidak Tetap
Khususnya Tenaga Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa RSU Berkah
Bahwa untuk pelaksanaan sebagaimana tersebut diatas perlu dit
etapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Nomor 43 tahun 1999
12 Tahun 2008
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

Keputusan ini

=========================================================
Nomor : .800.445.I.2013
TENTANG
SPESIALIS RADIOLOGI PADA RSU BERKAH
MEMUTUSKAN

Radiologi di Rumah Sakit Umum Berkah Kabupaten Pandeglang
dipandang perlu mengangkat Tenaga Kerja Tidak Tetap Khususnya
Tenaga Dokter Spesialis Radiologi RSU Berkah Kabupaten
Pandeglang.
Nomor 43 tahun 1999
12 Tahun 2008
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

Keputusan ini

=========================================================
Nomor : .800.445.IX.2013
TENTANG
PADA RSU BERKAH
MEMUTUSKAN
Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi Kebutuhan Tenaga Transporter Oksigen di

Rumah Sakit Umum Berkah Kabupaten Pandeglang dipandang perlu
mengangkat Tenaga Kerja Sukarela khususnya Tenaga Transporter
Oksigen pada RSU Berkah Kabupaten Pandeglang.
Nomor 43 tahun 1999
12 Tahun 2008
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR SK / -ADM / I /2014
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
RSUD BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG
DIREKTUR RSUD BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG
Menimbang : 1. Bahwa setiap pegawai harus mampu dan terampil menjalankan tugasnya
secara Profesional
2. Bahwa untuk setiap pegawai diberi kesempatan untuk mengembangkan
dirinya melalui Pendidikan Formal maupun Non Formal
3. Bahwa untuk tercapainya maksud tersebut diatas, perlu dibentuk Tim
Pengelola Pendidikan dan Pelatihan RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang
Mengingat : 1. UU RI No 23 Tahun 1992 Tentang Tenaga Kesehatan

2. Peraturan Pemerintah RI No 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan
MENETAPKAN
Menetapkan :
1. Membentuk Tim Pengelola Pendidikan dan Pelatihan – Pelatihan RSUD
Berkah Kabupaten Pandeglang yang susunan anggotanya sebagaimana
terlampir dalam lampiran Surat Keputusan ini.
2. Tim Pengelola Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit bertugas membantu
Direktur, dalam Pengembangan Sumber Daya Manusia RSUD Berkah
3. Dalam melaksanakan tugasnya Tim Pengelola Pendidikan dan Pelatihan
bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang.
4. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pandeglang
Pada : 03 Januari 2014
Tanggal

Nip. 19620518 199909 2 001
Tembusan :
1. Pejabat Struktural
2. Bersangkutan
3. Arsip
PANITIA MTQ
TIM KESEHATAN RSU BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG
1. Ketua : dr. Hj. SUSI BADRAYANTI,M.Pd ( Direktur )

2. Wakil Ketua : DENI KURNIA,SKM.MSi ( Kabag Kesekretariatan )
3. Sekretaris : ENONG IROH ROHAYAH,S.Kep.Ners ( Kasubag UP )
4. Konsultan Medis : dr. Agus Kristanto, Sp.Pd
5. Koordinator Lapangan : dr. AGUSTINA
Anggota : - dr. Subihat Natakusuma ( Kabid Yanmed )
- dr. Herdian S ( Kasie Etika & Mutu Yanmed )
- H. Dede Suganda,S.Kep ( Kasie Rawat Jalan & Khusus )
- Tb. Agus Wahyudin,SKM ( Kasie Pelayanan Penunjang Non Medik
)
- H. Jenal Mutakin,S.Kep ( Kasie Pelayanan Penunjang Medik )
- dr. Agus Santoso
- N. Suryati,S.ST ( Supervisor Perawat )
- Eneng Ila Laelasari,A.Md Kep ( Ka. Ruang Kelas 1 )
- Herni Sugiarti,A.Md Kep ( Ka. Ruang Utama )
- Dodo Rochmat Dolar ( Ka. Tim I IGD)
- Ria Trisnawati ( Ka. Tim II IGD)
- Lela Nurlela ( Perawat IGD )
- Nani Yulistiani (Perawat IGD)
Pada tanggal : 18 April 2013
dr.Hj.SUSI BADRAYANTI.M.Pd
Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001

=========================================================
Nomor : .800.445.I.2014
TENTANG
JADWAL DINAS DOKTER SPESIALIS DAN DOKTER UMUM
MEMUTUSKAN
Menimbang : a. Bahwa untuk kepentingan Dinas dan meningkatkan Pelayanan

Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Berkah Kabupaten
Pandeglang, maka perlu ditetapkannya Jadwal Dinas Dokter
Spesialis.
b. Bahwa untuk pelaksanaan sebagaimana tersebut diatas perlu
Nomor 43 tahun 1999;
2. Permenkes No. 159/1988 Tentang Rumah Sakit;
3. PP. No.32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang – undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Pertimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 512 Tahun 2007 Tentang Izin
Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;
6 Kepkemenkes No. 129/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menentukan jadwal Dinas Dokter Spesialis yang nama-namanya tersebut

dalam Lampiran Keputusan ini untuk melaksanakan tugas sesuai jadwal.
SURAT KEPUTUSAN
=========================================================
Nomor : .800.445.VI.2013
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN KLASIFIKASI RSUD BERKAH KABUPATEN
PANDEGLANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG
Menimbang : Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 24 Undang-Undamg Nomor 44 Tahun

2009 Tentang Rumah Sakit dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 116 Tahun 2004, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah
terakhir dengan undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua
atas undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Kewenangan
antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah sakit;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Menetapkan nama-nama (terlampir) untuk menjadi Tim Peningkatan Klasifikasi RSUD
Berkah Pandeglang.

=========================================================
Nomor : .800.445.I.2014
TENTANG
TENAGA BIDAN PADA RSU BERKAH
MEMUTUSKAN
Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi Kebutuhan Tenaga Bidan di Rumah Sakit

Umum Berkah Kabupaten Pandeglang dipandang perlu mengangkat
Tenaga Kerja Sukarela khususnya Tenaga Bidan pada RSU Berkah
Nomor 43 tahun 1999
12 Tahun 2008
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

=========================================================
Nomor : .800.445.X.2013
TENTANG
PERAWAT PADA RSU BERKAH
MEMUTUSKAN
Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi Kebutuhan Tenaga Perawat di Rumah Sakit

Umum Berkah Kabupaten Pandeglang dipandang perlu mengangkat
Tenaga Kerja Sukarela khususnya Tenaga Perawat pada RSU
Nomor 43 tahun 1999
12 Tahun 2008
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

=========================================================
Nomor : .800.445.XII.2013
TENTANG
SPESIALIS PENYAKIT JANTUNG PADA RSU BERKAH
MEMUTUSKAN

Penyakit Jantung di Rumah Sakit Umum Berkah Kabupaten
Pandeglang dipandang perlu mengangkat Tenaga Kerja Sukarela
khususnya Tenaga Dokter Spesialis Penyakit Jantung pada RSU
Nomor 43 tahun 1999
12 Tahun 2008
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
lampiran keputusan ini sebagai Tenaga Kerja Sukarela Dokter Spesialis
Penyakit Jantung, untuk melaksanakan tugas sebagaimana tersebut dalam lajur

5 daftar lampiran keputusan ini.

KABUPA TEN PANDEGLANG
=========================================================
Nomor : .800.445.XII.2013
TENTANG
JADWAL DINAS DOKTER SPESIALIS ANASTHESI
MEMUTUSKAN

Pandeglang, maka perlu ditetapkannya jadwal Dinas Dokter
Spesialis Spesialis Anesthesi
Rumah Sakit ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menentukan jadwal Dinas Dokter Spesialis Anasthesi berdasarkan rapat hari
Kamis tanggal 19 Desember 2013.
Bahwa Dokter Spesialis Anasthesi bekerja berdasarkan Hari Kerja dan

Kesepakatan Hari antara kedua Dokter Spesialis Anasthesi.
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/I/2013
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : SIGIT KURNIAWAN FAUZI

Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 21-6-1990
Pangkat/Golongan : TKS
Pendidikan : SMK
Tugas Lama : Pelaksana Loket 1 RSU Berkah Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Pelaksana Loket II RSU Berkah Kab. Pandeglang
Terhitung Mulai Tanggal : 07 Januari 2013
Dengan Catatan :
Pada Tanggal : 07 Januari 2013

Dr.Hj.Susi Badrayanti, M.Pd

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001
Tembusan :
3. Kasie Pelayanan Penunjang Non Medik RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
4. Kasubag Umum & Kepegawaian RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
5. Kasubag Keuangan RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
6. Ka. Rekam Medik RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Penanggung Jawab Loket I RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
8. Penanggung Jawab Loket II RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
9. Yang Bersangkutan
10. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/I/2013
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : BAHTIAR RIFA’I

Pendidikan : STM
Tugas Lama : Pelaksana IPSRS RSU Berkah Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Pelaksana Loket I RSU Berkah Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :

Dr.Hj.Susi Badrayanti, M.Pd

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001
Tembusan :
4. Kasubag Umum & Kepegawaian RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
6. Ka. Rekam Medik RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
8. Ka. IPSRS RSU Berkah Kabupaten Pandeglang

9. Penanggung Jawab Loket I
11. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/VI/2013
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : OSTI SINAGA

Tempat Tanggal Lahir : Toba Samosir, 15-05-1966
NIP : 140 214 280
Pangkat/Golongan : Penata Muda – III/a
Pendidikan Terakhir : SPK
Tugas Baru : Staff Yanmed RSU Berkah Kab. Pandeglang
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Juli 2013
Dengan Catatan :
Pada Tanggal : 29 Juni 2013
dr.Hj.Susi Badrayanti, M.Pd

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001

2. Kasubag Umum dan Kepegawaian RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
4. Kabid Yanmed RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
5. Kasie Etika dan Mutu Yanmed RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
6. Kasie Fasilitas Yanmed RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Bersangkutan
8. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/VI/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : MIMIN KUSMINI

NIP : 19630513 200801 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda – II/a
Pendidikan Terakhir : SMA
Tugas Lama : Pelaksana Laundry RSU Berkah Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :

Nip. 19620518 199909 2 001
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/VI/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : MIMIN KUSMINI

NIP : 19630513 200801 2 001
Tugas Lama : Pelaksana Laundry RSU Berkah Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :

Nip. 19620518 199909 2 001

6. Ka. Instalasi Laundry RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
8. Bersangkutan
9. Pertinggal
10. Pertinggal
11. Bersangkutan
12. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/VI/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : SITI OJAH JAOJAH

NIP : -
Tugas Baru : Pelaksana Administrasi Sementara Ruang OK RSU Berkah
Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :

Nip. 19620518 199909 2 001

18. Ka. Instalasi Rekam Medis RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
19. Bersangkutan
20. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/II/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : MUTMAINAH
NIP : 19650628 198403 2 002
Pendidikan Terakhir : SDN
Tugas Lama : Pelaksana Administrasi ICU RSU Berkah
Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Pelaksana Administrasi Poli Paru RSU Berkah
Kab. Pandeglang
Terhitung Mulai Tanggal : 03 Maret 2014
Dengan Catatan :
Pada Tanggal : 28 Februari 2014

Nip. 19620518 199909 2 001

7. Ka. Ruang ICU RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
8. Ka. Poliklinik Poli Paru RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
9. Bersangkutan
10. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/II/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : dr. CEKLI WAHYUWIDOWATI, Sp.PD

Tempat Tanggal Lahir : Tulung Agung, 21-02-1975
NIP : 19750221 200212 2 004
Pangkat/Golongan : Penata Tk.1 – III/d
Pendidikan : Kedokteran Spesialis Penyakit Dalam
Tugas Lama : -
Tugas Baru : Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD Berkah
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Maret 2014
Dengan Catatan :
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.
2. Agar melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggung jawab.

Nip. 19620518 199909 2 001

3. Kabid Yanmed RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
5. Kasubbag Umum & Kepegawaian Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Kasie Rawat Jalan RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
8. Ka. Ruang Penyakit Dalam RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
9. Ka. Poli Penyakit Dalam RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
10. Bersangkutan
11. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/I/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : M. RIZAL ABBAS

NIP : -
Pendidikan : D.III Keperawatan
Tugas Lama : Pelaksana BPJS Center RSUD Berkah
Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Pelaksana Perawat Ruang Kelas 1 RSUD Berkah
Kab. Pandeglang
Terhitung Mulai Tanggal : 03 Februari 2014
Dengan Catatan :

Nip. 19620518 199909 2 001

6. Ka. Ruang Kelas 1 RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Ka. BPJS Center RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
8. Bersangkutan
9. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/I/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : Rd. ANISHA TESTIANA, Amd.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang 02-03-1983
NIP : 19830302 200801 2 005
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.1 – II/d
Tugas Lama : Pelaksana Perawat Ruang Dalam RSU Berkah Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Pelaksana Perawat Ruang Pulmo RSU Berkah Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :


Nip. 19620518 199909 2 001

6. Ka. Ruang Dalam RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Ka. Ruang Pulmo RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
8. Bersangkutan
9. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/I/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : EKA NOPITA YANTI

NIP : -
Pangkat/Golongan : TKK
Tugas Lama : Pelaksana Perawat Ruang Pulmo RSU Berkah Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Pelaksana Perawat Ruang Dalam RSU Berkah Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :


Nip. 19620518 199909 2 001

8. Bersangkutan
9. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/I2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : SOPIAH
NIP : -
Pendidikan : D.III Kebidanan
Tugas Lama : Pelaksana Umum RSU Berkah Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Pelaksana Ruang Utama RSU Berkah Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :

Nip. 19620518 199909 2 001

6. Ka. Ruang Utama RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Bersangkutan
8. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/I/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : ELIS HERYAWATI

NIP : 19761123 201212 2 001
Pendidikan : SMA - IPS
Tugas Lama : Pelaksana Administrasi Ruang Nifas RSU Berkah
Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Pelaksana Administrasi BPJS Center RSU Berkah
Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :

Nip. 19620518 199909 2 001

6. Ka. Ruang Nifas RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
8. Bersangkutan
9. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/I/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : DINI UMI SUGIARTI

NIP : 19770221 200701 2 004
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk.1 – II/b
Pendidikan : SMA - IPA
Tugas Lama : Pelaksana Administrasi BPJS Center RSU Berkah
Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Pelaksana Administrasi Ruang Nifas RSU Berkah
Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :

Nip. 19620518 199909 2 001

8. Bersangkutan
9. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/III/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : TRISNA
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 18-11-1986
NIP : -
Pendidikan : D.1 Manajemen
Tugas Lama : Pelaksana Administrasi Ruang Bedah RSU Berkah
Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Pelaksana Administrasi Ruang Nifas RSU Berkah
Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :

Nip. 19620518 199909 2 001

8. Bersangkutan
9. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/I/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : RINI ANGGRAENI

NIP : -
Tugas Lama : -
Tugas Baru : Pelaksana Bidan Ruang VK RSU Berkah Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :

Nip. 19620518 199909 2 001

6. Ka. Ruang VK RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Bersangkutan
8. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/VI/2013
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : ANITA PELITA, Am.KL

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 06-01-1974
NIP : 19740106 200902 2 001
Pendidikan : D.III Kesehatan Lingkungan
Tugas Lama : Staff Bidang Pelayanan Penunjang RSU Berkah
Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Bendahara Barang RSU Berkah Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :


3. Kasie Pelayanan Penunjang Medik RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Bersangkutan
8. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/VI/2013
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : SAHRI SUNARTO, Amd.Kep

NIP : 19730313 199403 1 005
Pangkat/Golongan : Penata – III/c
Tugas Lama : Wakil Kepala Ruang OK RSU Berkah Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Supervisor Bidang Pelayanan Penunjang RSU Berkah
Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :


Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001

9. Ka. Ruang OK RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
10. Bersangkutan
11. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/VI/2013
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : ABDUL QUDDUS, Amd

Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang,20-05-1966
NIP : 19770125 200212 1 004
Pangkat/Golongan : Penata Muda - III/a
Pendidikan : D.III Elektro
Tugas Lama : Staff IPSRS RSU Berkah Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Ka. Instalasi IPSRS RSU Berkah Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :


Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001

6. Bersangkutan
7. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/VI/2013
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : SITI JAHROH, Amd.Kep

NIP : 19760712 200701 2 011
Tugas Lama : Perawat Poli Bedah RSU Berkah Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Perawat IGD RSU Berkah Kab. Pandeglang
Dengan Catatan :

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001
Tembusan disampaikan kepada yth:


6. Ka. IGD RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Bersangkutan
8. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/VI/2013
Berkah Kabupaten Pandeglang, maka kami menugaskan nama-nama (terlampir) untuk melaksanakan
tugas baru sebagai Pelaksana di Ruang (terlampir). Terhitung Mulai Tanggal 01 Juli 2013.
Dengan Catatan :

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001

8. Ka. Rekam Medis RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
10. Penanggung Jawab Loket II RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
12. Bersangkutan
13. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/II/2013
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : PERI HIDAYAT

NIP : -
Pendidikan : SLTA
Tugas Lama : Pelaksana Loket 1 RSU Berkah Kab. Pandeglang
Tugas Baru : Pelaksana Farmasi RSU Berkah Kab. Pandeglang
Terhitung Mulai Tanggal : 07 Pebruari 2013
Dengan Catatan :
Pada Tanggal : 06 Pebruari 2013

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001
Tembusan :

6. Ka. Farmasi RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Ka. Rekam Medis RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
8. Penanggung jawab Loket 1 Berkah Kabupaten Pandeglang
9. Bersangkutan
10. Pertinggal
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR SK / -ADM / II /2013
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Menimbang : 1. Bahwa setiap pegawai harus mampu dan terampil menjalankan tugasnya
secara Profesional
2. Bahwa untuk setiap pegawai diberi kesempatan untuk mengembangkan
dirinya melalui Pendidikan Formal maupun Non Formal
3. Bahwa untuk tercapainya maksud tersebut diatas, perlu dibentuk Tim
Pengelola Pendidikan dan Pelatihan RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang
Mengingat : 1. UU RI No 23 Tahun 1992 Tentang Tenaga Kesehatan

2. Peraturan Pemerintah RI No 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan
MENETAPKAN
Menetapkan :
1. Membentuk Tim Pengelola Pendidikan dan Pelatihan – Pelatihan RSUD
Berkah Kabupaten Pandeglang yang susunan anggotanya sebagaimana
terlampir dalam lampiran Surat Keputusan ini.

2. Tim Pengelola Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit bertugas membantu
Direktur, dalam Pengembangan Sumber Daya Manusia RSUD Berkah
3. Dalam melaksanakan tugasnya Tim Pengelola Pendidikan dan Pelatihan
bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang.
4. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Pada : 22 Februari 2013
Tanggal
Direktur
Rumah Sakit Umum Berkah
dr. Hj. Susi Badrayanti,M.Pd

Nip. 19620518 199909 2 001
Tembusan :
1. Pejabat Struktural
2. Bersangkutan
3. Arsip
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/III/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : NENENG NURMAESIH

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 11-05-1972
NIP : 19720511 200212 2 004
Pangkat/Golongan : Pengatur – II/c
Pendidikan : SLTA - IPS
Tugas Lama : Pelaksana UP & Poli Jiwa
Tugas Baru : Pelaksana Poli Jiwa & Klinik Konseling HIV/AIDS
Terhitung Mulai Tanggal : 01 April 2013
Dengan Catatan :
Pada Tanggal : 29 Maret 2014

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001
Tembusan disampaikan Kepada Yth :

4. Kabid Pelayanan Medik RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
6. Kasubag Umum dan Kepegawain RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Kasie Pelayanan Penunjang Medik RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
9. Bersangkutan
10. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/III/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : BABAY NASRULLAH, S.Kep

NIP : -
Pendidikan : S.1 Keperawatan
Tugas Lama : Pelaksana Rekam Medis
Tugas Baru : Pelaksana Perawat Poli Orthopedi
Dengan Catatan :

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001

7. Kasubbag Umum dan Kepegawain RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
8. Ka. Instalasi Rekam Medis RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
9. Bersangkutan
10. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/II/2013
MENUGASKAN
Kepada :
Terhitung
No Nama Tugas Lama Tugas Baru Mulai
Tangggal
1 HERNI SUGIARTI Ka. Ruang VIP Ka. Ruang Utama 1-Apr-13
2 MIA SUMIATI Ka. Tim I Ruang VIP Ka. Tim I Ruang Utama 1-Apr-13
3 DEVI KUARTINA Ka. Tim II Ruang VIP Ka. Tim II Ruang Utama 1-Apr-13
4 ADE YENI Pelaksana R. VIP Pelaksana R. Utama 1-Apr-13
5 LATIF PERMANA Pelaksana R. VIP Pelaksana R. Utama 1-Apr-13
6 SRI DEWI M Pelaksana R. VIP Pelaksana R. Utama 1-Apr-13
7 ENDANG SULASTRI Pelaksana R. VIP Pelaksana R. Utama 1-Apr-13
8 SITI MARYAM Pelaksana R. VIP Pelaksana R. Utama 1-Apr-13
9 NIA SUCI YULI K Pelaksana R. VIP Pelaksana R. Utama 1-Apr-13
10 SRI RAHMAWATI Pelaksana R. VIP Pelaksana R. Utama 1-Apr-13
11 KRISTINI DWI S Pelaksana R. VIP Pelaksana R. Utama 1-Apr-13
12 LIA CHUDRIAH Pelaksana R. VIP Pelaksana R. Utama 1-Apr-13
13 ISTI ANGGRAENI Pelaksana R. VIP Pelaksana R. Utama 1-Apr-13
14 ONI AMALIA Pelaksana R. VIP Pelaksana R. Utama 1-Apr-13
15 LINA HERLINA Pelaksana R. VIP Pelaksana R. Utama 1-Apr-13
Dengan Catatan :

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001
6. Bersangkutan
7. Pertinggal
8.
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/III/2013
Berkah Kabupaten Pandeglang, maka kami menugaskan Perawat Ruangan atas nama – nama
(terlampir) untuk melaksanakan tugas baru sebagai Perawat di Ruang (terlampir). Terhitung Mulai
Tanggal 01 April 2013
Dengan Catatan :

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001

8. Ka. Ruang Anak RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
11. Ka. Ruang VIP RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
12. Bersangkutan
13. Pertinggal
Lampiran 1
Status
No Nama Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir
Kepegawaian
1 HERNI SUGIARTI Pandeglang, 24-06-1976 PNS D III Keperawatan

2 MIA SUMIATI Pandeglang, 02-03-1983 PNS SPK Keperawatan
3 DEVI KUARTINA Serang, 08-04-1982 PNS D III Keperawatan
4 ADE YANI Pandeglang, 02-03-1983 PNS D III Keperawatan
5 LATIF PERMANA Pandeglang, 26-01-1988 PNS D III Keperawatan
6 SRI DEWI M Pandeglang, 15-12-1986 TKK D III Keperawatan
7 ENDANG SULASTRI Pandeglang, 18-11-1978 TKK D III Keperawatan
8 SITI MARYAM Pandeglang, 05-09-1979 TKK D III Keperawatan
9 NIA SUCI YULI K Serang, 10-07-1983 TKK D III Keperawatan
10 SRI RAHMAWATI Serang, 02-02-1985 TKK D III Keperawatan
11 KRISTINI DWI S Pandeglang, 26-06-1984 TKK D III Keperawatan
12 LIA CHUDRIAH Pandeglang, 27-03-1983 TKK D III Keperawatan
13 ISTI ANGGRAENI Pandeglang, 07-08-1987 TKK D III Keperawatan
14 ONI AMALIA Pandeglang, 25-10-1981 TKK D III Keperawatan
15 LINA HERLINA Pandeglang, 14-08-1982 TKK D III Keperawatan
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/III/2013
Berkah Kabupaten Pandeglang, maka kami menugaskan Perawat atas nama – nama ( terlampir ) untuk
melaksanakan tugas baru sebagai Ka.Tim I,II dan III di Ruang ( Terlampir ).Terhitung Mulai Tanggal
01 April 2013
Dengan Catatan :

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001


9. Ka. Ruang VIP RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
10. Ka. Ruang Perinatal RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
11. Ka. Ruang Anak RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
13. Ka. Ruang VK RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
14. Ka. IGD RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
15. Bersangkutan
16. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/IV/2013
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : DINAR MARLENA, A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir : PANDEGLANG, 08-08-1979
NIP : 19790808 200701 2 009
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.1-II/d
Tugas Baru : Supervisor Bidang Keperawatan RSU Berkah Pandeglang
Dengan Catatan :

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001

6. Ka. Ruang Peri RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Bersangkutan
8. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/I/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : SOPIAH
Tempat Tanggal Lahir : PANDEGLANG, 02-11-1991
NIP : -
Tugas Baru : Pelaksana RSU Berkah Pandeglang
Dengan Catatan :

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001

6. Wa. Ka. Ruang Utama RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Bersangkutan
8. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/I/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : ARTHIYANI VIVI NOVIDHIA

Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 08-07-1992
NIP : -
Tugas Baru : Pelaksana RSU Berkah Pandeglang
Dengan Catatan :

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001

6. Wa. Ka. Ruang Utama RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
7. Bersangkutan
8. Pertinggal
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445.I.2014
Untuk kepentingan dinas dan meningkatkan Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit
Umum Berkah Kabupaten Pandeglang, maka dengan ini kami :
MENUGASKAN
Kepada:
NAMA : dr. TETI SRI GUNARTI

Tempat Tanggal Lahir : Subang, 10-11-1974
NIP : 19741110 200212 2 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina – IV/a
Pendidikan Terakhir : Kedokteran Spesialis Anak
Tugas Lama : -
Tugas Baru : Dokter Spesialis Anak di Poliklinik dan Ruang Anak
RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
Terhitung mulai tanggal : 03 Februari 2014
Dengan Catatan :
1. Surat Tugas ini berlaku sejak tanggal tersebut diatas dan akan di tinjau kembali apabila

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001
Tembusan disampaikan kepada yth :


7. Ka. Poli Anak RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
9. Pertinggal

=========================================================
Nomor : .800.445.IV.2013
TENTANG
JADWAL DINAS DOKTER SPESIALIS DAN DOKTER UMUM
MEMUTUSKAN

Pandeglang, maka perlu ditetapkannya jadwal Dinas Dokter
Spesialis dan Dokter Umum.
Rumah Sakit ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menentukan jadwal Dinas Dokter Spesialis Spesialis dan Dokter Umum yang
nama-namanya tersebut dalam lampiran keputusan ini untuk melaksanakan
tugas sesuai jadwal.
PANITIA MTQ
TIM KESEHATAN RSU BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG
1. Ketua : dr. Hj. SUSI BADRAYANTI,M.Pd ( Direktur )

2. Wakil Ketua : DENI KURNIA,SKM.MSi ( Kabag Kesekretariatan )
3. Sekretaris : ENONG IROH ROHAYAH,S.Kep.Ners ( Kasubag UP )
4. Konsultan Medis : dr. Agus Kristanto, Sp.Pd
5. Koordinator Lapangan : dr. AGUSTINA
Anggota : - dr. Subihat Natakusuma ( Kabid Yanmed )
- dr. Herdian S ( Kasie Etika & Mutu Yanmed )
- H. Dede Suganda,S.Kep ( Kasie Rawat Jalan & Khusus )
- Tb. Agus Wahyudin,SKM ( Kasie Pelayanan Penunjang Non Medik
)
- H. Jenal Mutakin,S.Kep ( Kasie Pelayanan Penunjang Medik )
- dr. Agus Santoso
- N. Suryati,S.ST ( Supervisor Perawat )
- Eneng Ila Laelasari,A.Md Kep ( Ka. Ruang Kelas 1 )
- Herni Sugiarti,A.Md Kep ( Ka. Ruang Utama )
- Dodo Rochmat Dolar ( Ka. Tim I IGD)
- Ria Trisnawati ( Ka. Tim II IGD)
- Lela Nurlela ( Perawat IGD )
- Nani Yulistiani (Perawat IGD)
Pada tanggal : 18 April 2013
dr.Hj.SUSI BADRAYANTI.M.Pd
Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/X/2013
Berkah Kabupaten Pandeglang, memerintahkan kepada :
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : MASUDAN,S.Kom
NIP : 19820505 200701 1 007
Jabatan : Petugas SIMAK BMN ( Barang Milik Negara )
Terhitung Mulai Tanggal : 08 Oktober 2013
Untuk melakukan Labelisasi BMN (Barang Milik Negara) dan membuat DBR /DBL
Demikian Surta Tugas ini dibuat, agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan
penuh rasa tanggung jawab.
Pada Tanggal : 07 Oktober 2013
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/X/2013
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : MASUDAN,S.Kom
NIP : 19820505 200701 1 007
Jabatan : Petugas SIMAK BMN ( Barang Milik Negara )
Untuk melakukan Identifikasi Persediaan berupa Suku Cadang Alat Laboratorium Senilai
Rp 6.952.000,- dan Bukti Identifikasi agar di kirim ke ITJEN KEMENKES RI.
Demikian Surta Tugas ini dibuat, agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Plh. Direktur Rumah Sakit Umum Berkah

Nip. 19641003 198609 1 001
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/X/2013
MENUGASKAN
Kepada :

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 06-01-1974
NIP : 19740106 200902 2 001
Jabatan : Bendahara Barang
Untuk melakukan Labelisasi BMN (Barang Milik Negara) dan membuat DBR /DBL
Demikian Surta Tugas ini dibuat, agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Nip. 19641003 198609 1 001
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/X/2013
MENUGASKAN
Kepada :

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 06-01-1974
NIP : 19740106 200902 2 001
Jabatan : Bendahara Barang
Untuk melakukan Pemeriksaan Fisik atas persediaan tersebut dan Berita Acara Opname
Persediaan, copy Berita Acara tersebut agar dikirim ke ITJEN KEMENKES RI.
Demikian Surta Tugas ini dibuat, agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Nip. 19641003 198609 1 001
SURAT KEPUTUSAN
=========================================================
Nomor : .800.445.VI.2013
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN KLASIFIKASI RSUD BERKAH KABUPATEN
PANDEGLANG

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG
Menimbang : Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 24 Undang-Undamg Nomor 44 Tahun

2009 Tentang Rumah Sakit dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 116 Tahun 2004, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah
terakhir dengan undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua
atas undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran Negara
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Kewenangan
antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah sakit;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Menetapkan nama-nama (terlampir) untuk menjadi Tim Peningkatan Klasifikasi RSUD
Berkah Pandeglang.
SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/XII/2013
Untuk Kepentingan Dinas dan Meningkatkan Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum
Berkah Kabupaten Pandeglang, maka kami menugaskan kepada nama-nama (terlampir) untuk
melaksanakan tugas baru sebagai Supervisor Keperawatan Rumah Sakit Umum Berkah Kabupaten
Pandeglang. Terhitung Mulai Tanggal 01 Januari 2014.
Dengan Catatan :
Pada Tanggal : 28 Desember 2013

Pembina Tk.1 – IV/b
Nip. 19620518 199909 2 001

7. Bersangkutan
8. Pertinggal

NOMOR : .800.445.XI.2013
TENTANG
PEMBENTUKKAN TIM PENGELOLA ASET
RSUD BERKAH
Menimbang : a. Bahwa yang nama – namanya tersebut dalam Keputusan ini dipandang cakap dan
memenuhi persyaratan yang diperlukan untuk diangkat sebagai Tim Pengelola
Aset RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang.
b. Bahwa pengangkatan Tim Pengelola Aset tersebut dipandang perlu untuk
ditetapkan dalam Keputusan Direktur RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2005 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah Bab II pasal 10 huruf “j” ;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2006 Tentang Standarisasi
Sarana dan Prasarana Kerja Pemerintah Daerah Bab 1 Ketentuan Umum Pasal 1;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 Tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah Bab IX Pengamanan dan Pemeliharaan
Pasal 45 ayat (1) dan ayat (2);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 2 Tahun 2010 Tentang
Pengelolaan Barang Milik Daerah Bab IX Pengaman dan Pemeliharaan Pasal 45
ayat (1) dan ayat (2);
5. Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 29 Tahun 2010 Tentang Sistem dan

Prosedur Pengelolaan Barang Milik Daerah Bab IX Pengamanan Pasal 63 ayat
(1) dan Ayat (2);
6. Laporan hasil Pemeriksaan BPK-RI atas Laporan Keuangan Pemerintah Daerah
Kabupaten Pandeglang Tahun 2012 Nomor 11a/LHP/XVIII.SRG/05/2013,
Tanggal 24 Mei 2013.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 21 November 2013 Mengangkat nama – nama yang
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

NOMOR : .800.445.XII.2013
TENTANG
PEMBENTUKKAN TIM PELAKSANA GUDANG FARMASI RSUD BERKAH
memenuhi persyaratan yang diperlukan untuk diangkat sebagai Tim Pelaksana
Gudang Farmasi RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang.
b. Bahwa pengangkatan Tim Pelaksana Gudang Farmasi tersebut dipandang perlu
untuk ditetapkan dalam Keputusan Direktur RSUD Berkah Kabupaten
Pandeglang

(1) dan Ayat (2);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Januari 2014 Mengangkat nama – nama yang
Mengingat : Tugas Pokok Tim Pelaksana Gudang Farmasi dimaksud dalam dictum
“PERTAMA” adalah sebagai berikut :
1. Melaksanakan Re-inventarisasi terhadap Obat/Alkes yang berada di
RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang.
2. Melaksanakan Pencatatan dan Penilaian terhadap Obat/Alkes Re-
inventarisasi.
3. Melengkapi Dokumen Pendukung Obat/Alkes tersebut.
4. Melakukan Pengamanan terhadap Obat/Alkes yang ada di RSUD
SURAT TUGAS
Nomor : 8212.2/ -RSU/2013
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH
Dasar : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor K.26-20/V.24-25/99 tanggal 10
Desember 2001 tentang Tata Cara Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil sebagai
Pelaksana Tugas;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan,
Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4263) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 9
Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian
Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
164);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4741);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan,
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Pandeglang
(Lembaran Daerah Kabupaten Pandeglang Tahun 2008 Nomor 6). Sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 4 Tahun 2010
(Lembaran Daerah Kabupaten Pandeglang Tahun 2010 Nomor 4).
MEMERINTAHKAN :
Kepada : NAMA : H. JENAL MUTAKIN, S.Kep

NIP : 19740114 199403 1 001
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.1- III/b
Untuk : 1. Terhitung mulai tanggal 01 Januari 2014 disamping Jabatannya sebagai Kepala Seksi
Pelayanan Penunjang Medis juga sebagai Pelaksana Tugas (Plt) Kepala Sub bagian
Perencanaan, Evaluasi, dan Pelaporan sampai dengan Pejabat Definitifnya dilantik.
2. Melaksanakan perintah ini dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
PADA TANGGAL : 31 DESEMBER 2013

Nip.19620518 199909 2 001
Tembusan :
1. Yth. Bapak Bupati Pandeglang (Sebagai Laporan)
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Pandeglang

3. Kepala BKD Kabupaten Pandeglag

NOMOR : .800.445.XII.2013
TENTANG
PEMBENTUKKAN SUSUNAN PERSONALIA KESEKRETARIATAN
PENGAMAN BARANG & JASA
memenuhi persyaratan yang diperlukan untuk diangkat Susunan Personalia
Kesekretariatan Pengaman Barang & Jasa RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang.
b. Bahwa pengangkatan Susunan Personalia Kesekretariatan Pengaman Barang &
Jasa tersebut dipandang perlu untuk ditetapkan dalam Keputusan Direktur RSUD
Berkah Kabupaten Pandeglang
(1) dan Ayat (2);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Januari 2014 Mengangkat nama – nama yang
Mengingat : Tugas Pokok Personalia Kesekretariatan Pengaman Barang Dan Jasa

dimaksud dalam dictum “PERTAMA” adalah sebagai berikut :
1. Melaksanakan Re-inventarisasi terhadap Barang Dan Jasa yang berada di
RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang.
2. Melaksanakan Pencatatan dan Penilaian terhadap Barang Dan Jasa yang
berada di RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang

3. Melengkapi Dokumen Pendukung Barang Dan Jasa tersebut.
4. Melakukan Pengamanan terhadap Barang Dan Jasa yang ada di RSUD

NOMOR : .800.445.XII.2013
TENTANG
PEMBENTUKKAN KELOMPOK KERJA (POKJA) KESEKRETARIATAN
PENGADAAN BARANG DAN JASA
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka Pengadaan Barang dan Jasa di RSUD Berkah Kabupaten
Pandeglang perlu dibentuk Kelompok Kerja (Pokja) Kesekretariatan Pengadaan
Barang dan Jasa.
b. Bahwa guna tercapainya maksud sebagaimana tersebut pada huruf “a” diatas
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur di RSUD Berkah Kabupaten
Pandeglang
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578) ;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 Tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4855) ;
3. Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan Barang/Jasa
Milik Pemerintah ;
4. Peraturan Presiden Nomor 70 tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas

Peraturan Presiden nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah pada pasal 55 ayat (1), ayat (3) dan ayat (4) ;
5 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pembangunan Kabupaten Pandeglang Tahun Anggaran 2012
Lampiran Peraturan Bab III Pelaksanaan Kegiatan APBD, bagian C Pengadaan
Barang dan Jasa ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kelompok Kerja Kesekretariatan =Pengadaan Barang dan Jasa
RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

=========================================================
Nomor : .800.445.VI.2014
TENTANG
PEMBERHENTIAN PETUGAS
KEAMANAN PADA RSU BERKAH
MEMUTUSKAN
Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan situasi dan kondisi yang aman, tertib dan
nyaman dilingkungan kerja RSU berkah Kabupaten Pandeglang
maka petugas keamanan wajib mentaati dan melaksanakan seluruh
peraturan – peraturan/ ketentuan – ketentuan yang berlaku di RSU
Berkah Kabupaten Pandeglang serta menjaga nama baik RSU
Berkah Kabupaten Pandeglang dalam bersikap, berperilaku dan
bertindak secara perorangan maupun satuan.

b Bahwa apabila tersebut diatas tidak dilaksanakan dengan baik perlu
Berkah Kabupaten Pandeglang tentang Pemberhentian Petugas
Keamanan.
Nomor 43 tahun 1999
Rumah Sakit
4. Perjanjian Kerjasama Untuk Waktu Tertentu Tentang No.12/MOU-
RS/I/2014
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Memberhentikan Petugas Keamanan atas nama Mumum Munjani

SURAT TUGAS
Nomor : .800.445/III/2014
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA : BUDI TRIO RAHARJO, Amd

NIP : 19820511 200902 1 003
Pendidikan : D.III Teknik Elektro
Tugas Tambahan : Administrasi SIRUP ( Sistem Informasi Rencana Umum
Pengadaan ) RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang.
Dengan Catatan :

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001

5. Bersangkutan
6. Pertinggal
RAHASIA
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : 001/KHDTL/RSU/II/2014
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG
Membaca : 1. Laporan dari Supervisor Keamanandan Kasubbag Umum & Kepegawaian

Pada Bulan Januari 2014 tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh
Sdr. SUPARDI, Anggota Security RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang;
2. Hasil Pemeriksaan : Bulan Januari 2014 bahwa yang bersangkutan tidak
melaksanakan tugas sebagaimana mestinya;
Menimbang : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut Sdr. SUPARDI telah melakukan
perbuatan tidak disiplin yaitu tidak melaksanakan tugas kedinasan selama 6
hari yang dipercayakan dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab sehingga
berdampak kurang baik terhadap pelayanan kepada pasien ;
b. Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap Perjanjian
Kerjasama Untuk Waktu Tertentu No.009/MOU/RS.I.2014 ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b perlu menetapkan Keputusan tentang Pemberian Surat Peringatan (SP
1);
Mengingat : Perjanjian Kerjasama Untuk Waktu Tertentu No.009/MOU/RS.I.2014 ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada :
Nama : Supardi
Jabatan : Anggota Security
Unit Kerja : RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
karena yang bersangkutan tidak melaksanakan tugas kedinasan tanpa keterangan
selama 6 hari yang dipercayakan dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
sehingga berdampak kurang baik terhadap pelayanan kepada pasien .
a/n Direktur Rumah Sakit Umum Berkah
Kepala Bagian Kesekretariatan
Ub.
Kasubag Umum dan Kepegawaian
Enong Iroh Rohayah, S.Kep.Ners

Nip. 19740718 1995032003

NOMOR : .800.445.XII.2013
TENTANG
PENUNJUKAN TIM KOMITE MEDIK
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG
Menimbang : a. Bahwa yang nama – namanya tersebut dalam Keputusan ini dipandang
cakap dan memenuhi persyaratan yang diperlukan untuk diangkat sebagai
Tim Komite Medik RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang.
b. Bahwa pengangkatan Tim Komite Medik tersebut dipandang perlu untuk
ditetapkan dalam Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Berkah
Kabipaten Pandgelang
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah diubah dengan undang – undang Nomor 12 Tahun
2008 ;
2. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan ;
3. Permenkes No.32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Kepkemenkes No. 129/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
5. Peraturan Daerah Nomor 19 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi,
Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Umum Berkah Kabupaten
Pandeglang Pasal 62 ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 2014 Mengangkat yang nama – namanya
Mengingat : Tugas Pokok Tim Komite Medik dimaksud dalam dictum “PERTAMA”
adalah sebagai berikut :
1).Komite Medik mempunyai tugas pokok membantu Direktur dalam
pengelolaan pelayanan medic Rumah Sakit
2).Untuk melaksanakan tugas pokok sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Komite Medik mempunyai fungsi :
a. Perumusan standar pelayanan medik;
b. Pengawasan dan pembinaan etika profesi staf medic fungsional;
c. Pengkajian dan pengembangan program pendidikan, pelatihan serta
penelitian dalam bidang pelayanan medik;
d. Pengaturan kewenangan profesi satf medik fungsional;
e. Pemberian saran dan pertimbangan kepada direktur dalam hal kebijakan
bidak pelayanan medik;
f. Pengkoordinasian dan pemantauan pelaksanaan standar pelayanan
medik
KETIGA : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui,

dipergunakan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan rasa tanggung
jawab.
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
PADA TANGGAL : 31 DESEMBER 2013
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BERKAH

Pembina Tk.1
19620518 199909 2 001
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH

Nomor :
TENTANG
PENETAPAN TIM/ POKJA

PROGRAM KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan Mutu Pelayanan Keluarga Berencana di

RSUD Berkah Kabupaten Pan deglang perlu segera dilakukan penetapan
Tim/Pokja Program KB Rumah Sakit (PKBRS) RSUD Berkah Kabupaten
Pandeglang
b. Bahwa nama – nama yang tersebut dalam Lampiran Keputusan ini dipandnag
mampu dan cakap sebagai Tim/Pokja Program KB RSUD Berkah Kabupaten
Pandeglang
c. Bahwa untuk keperluan tersebut pada butir a dan b diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pandeglang
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 590/Menkes/SK/VII/2010 Tentang
Pedoman Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit Umum Daerah Berkah
2. Keputusan Bupati Pandeglang No : 1443/Kep 269-HUK/2011
3. Ketetapan Direktur RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang No :
131.AK.800.445.RSU.2011 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staf by Laws)
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat nama – nama yang tercantum dalam Lampiran Keputusan ini sebagai
Tim/Pokja Program Keluarga Berencana Rumah Sakit (PKBRS) Rumah Sakit Umum
Daerah Berkah Kabupaten Pandeglang
Kedua : Struktur Organisasi, tugas dan tanggung jawab Tim sebagaimana dimaksud pada
Diktum Pertama adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan Keputusan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

Pembina Tk.1
Nip. 19620518 199909 2 001

RSU Berkah Pandeglang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSU Berkah Pandeglang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

RUMAH SAKIT UMUM BERKAH

dr. Hj. Susi Badrayanti, M.Pd

Tembusan disampaikan kepada yth;

DAFTAR SUPERVISI PEJABAT STRUKTURAL

PERIODE 28 JULI S/D 01 AGUSTUS 2014

( Edisi Cuti Bersama Hari Raya Idul Fitri 1435 H )

2 H. Dede Suganda, S.Kep 087772367003 SIANG PAGI

3 A. Mursidi, SKM.MKM 082113332652 SORE MALAM

4 Tb. Agus W, SKM 081219695597 MALAM SORE

5 H. Jenal Mutakin, S.Kep 087772164983 PAGI SORE

6 dr. Subihat N 087806745522 SIANG SIANG

7 Asep Setia P, SE.MM 085216168910 SORE SIANG

8 dr. Herdian S 081381527646 MALAM

9 Deni Kurnia, SKM.MSi 081291234714 PAGI SORE

10 Hj. Rd. Dewi Setiani, S.Sos 0818763517 SIANG

11 Achmad Hidayat, SKM 081311336049 MALAM

12 Hj. Mimien S, B.Sc 081336276235 MALAM

Pandeglang, 25 Juli 2014

Direktur Rumah Sakit Umum Berkah

Dr. Hj. Susi Badrayanti, M.Pd

a.n Direktur Rumah Sakit Umum Berkah

DENI KURNIA, SKM.MSi

NAMA : NINI HERAWATI

Dr. Hj. Susi Badrayanti, M.Pd

Tembusan disampaikan kepada Yth:

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BERKAH

DIREKTUR RSU BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG

Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi Kebutuhan Tenaga Administrasi di Rumah

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BERKAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BERKAH

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;

Kepada : Nama : ASEP SETIA PERMANA, SE, MM

RUMAH SAKIT UMUM BERKAH

dr. Hj. SUSI BADRAYANTI, Mpd

DIREKTUR RSU BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG

Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi Kebutuhan Tenaga Dokter Umum di

KEDUA : Kepada yang bersangkutan diberikan upah setiap bulannya sebagaimana

dr. Hj. SUSI BADRAYANTI, M.Pd

LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RSU BERKAH PANDEGLANG

NAMA 2 dr. SETIO LEKSONO

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 3 JAKARTA, 03-01-1990

MASA KERJA 4 0 Tahun

TEMPAT TUGAS 5 DOKTER UMUM

PENDIDIKAN 8 S.1 KEDOKTERAN

Direktur Rumah Sakit Umum Berkah

dr. Hj. SUSI BADRAYANTI, M.Pd

LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BERKAH PANDEGLANG

Nomor : .800.445. .2013

NAMA 2 dr. BUDI SUHENDAR, Sp.F

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 3 Bandung, 17-12-1966

MASA KERJA 4 0 Tahun

TEMPAT TUGAS 5 Forensik

BESAR UPAH 6 Rp 2.500.000

PENDIDIKAN 8 S.2 Spesialis Forensik

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

dr. Hj. SUSI BADRAYANTI, M.Pd

KEDUA : Kepada yang bersangkutan diberikan upah setiap bulannya sebagaimana

KETIGA : Selain Upah/Honor bulanan, seperti dimaksud pada butir kedua

dr. Hj. SUSI BADRAYANTI, M.Pd

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DIREKTUR RSU BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG