RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.

KHADIJAH
KABUAPTEN PINRANG
Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 – 924990 Pinrang SulSel

KEPADA
Yth. Direktur RSA ST. KHADIJAH Pinrang
Di
Tempat

SURAT PERMOHONAN CUTI

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jabatan :
Unit kerja : Keperawatan
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan cuti Tahunan sejak
tanggal,

Demikian permohonan ini diajukan untuk mendapatkan pertimbangan

selanjutnya.

Pinrang 2016
Koordinator Perawat Yang Bermohon

RUSMIN, AMK ( )

Mengetahui
Kepala Keperawatan

SISWATI, AMK
 RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.KHADIJAH
KABUAPTEN PINRANG
Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 – 924990 Pinrang SulSel

SURAT KETERANGAN CUTI

Nomor : /RSA-PDA/ XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. FATIMAH. B
Jabatan : Wakil Direktur RSA St. Khadijah Pinrang
Menerangkan bahwa :
Nama : ABD. JABBAR, AMK
Tempat/tgl lahir : Ongkona, 08 Januari 1991
Jabatan : Perawat
Unit kerja : Keperawatan
Alamat : Jl. Poros Pinrang Polmas
Atas permohonannya tertanggal 23 November 2016, maka yang tersebut diatas diberikan
cuti selama 6 (enam) hari terhitung mulai tanggal 26 November s.d. 1 Desember 2016,
dan setelah masa cuti berakhir segera melaksanakan tugasnya kembali

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pinrang,
WAKIL DIREKTUR

Hj. FATIMAH. B
NBM: 579 541