TELUK KUANTAN, 01 OKTOBER 2018

KEPADA YTH,
PERIHAL : PERMOHONAN LAMARAN CPNS BAPAK BUPATI KUANTAN SINGINGI
An. SYURYADI, S.Pd.I Cq. PANITIA PENERIMAAN CPNS
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DI-
TELUK KUANTAN

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : SYURYADI, S.Pd.I
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PULAU BUSUK, 16 DESEMBER 1987
ALAMAT : JL. LINTAS TELUKKUANTAN – RENGAT DESA PULAU
BUSUK JAYA KEC.INUMAN KAB.KUANTAN
SINGINGI
TELEPON/HP : 0823 8363 1500
E-MAIL : syuryadianobak@yahoo.com
JABATAN YANG DILAMAR : GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN : S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN SEBAGAI CALON PNS DAERAH

KABUPATEN KUANTAN SINGINGI TAHUN 2018, DENGAN KELENGKAPAN
PERSYARATAN ADMINISTRASI SEBAGAI BERIKUT :
a. FOTOKOPI IJAZAH, TRANSKIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT
YANG BERWENANG;
b. FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG TELAH DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG; (BAGI TENAGA KESEHATAN)
c. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (KTP-EL) / SURAT
KETERANGAN (SUKET) YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG
DIMANA KTP DITERBITKAN;
d. PAS PHOTO BERWARNA TERBARU DENGAN UKURAN 3x4 SEBANYAK 3 (TIGA)
LEMBAR DAN 4x6 SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR;
e. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN;
f. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM
MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK
DIANGKAT MENJADI CPNS.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK

DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG MEMOHON,

6000

SYURYADI, S.Pd.I
 CONTOH PENULISAN MAP

NAMA : dr. UMAR USMAN JABATAN

YANG DILAMAR : DOKTER AHLI PERTAMA
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : DOKTER UMUM
ALAMAT : JL. INDULU NO. 99 DESA KOTO TALUK
KEC. KUANTAN TENGAH KAB. KUANTAN SINGINGI
TELEPON/HP : 0812 3456 7890
 CONTOH PENULISAN AMPLOP

NAMA : dr. UMAR USMAN JABATAN YANG DILAMAR : DOKTER AHLI PERTAMA

ALAMAT : JL. INDULU NO. 99 DESA KOTO TALUK KUALIFIKASI PENDIDIKAN : DOKTER UMUM
KEC. KUANTAN TENGAH KAB. KUANTAN SINGINGI
TELEPON/HP : 0812 3456 7890
SURAT PENYATAAN
 SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:
NAMA : SYURYADI, S.Pd.I
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PULAU BUSUK, 16 DESEMBER 1987
ALAMAT : JL. TELUKKUANTAN – RENGAT DESA PULAU
BUSUK JAYA KEC. INUMAN KAB. KUANTAN
SINGINGI

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA BERSEDIA

DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI SERTA
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH TUGAS DI LUAR WILAYAH
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI DALAM KURUN WAKTU MINIMAN 10
(SEPULUH) TAHUN.

APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN SEBAGAIMANA TERSEBUT DI

ATAS, MAKA SAYA BERSEDIA UNTUK MENGGANTI KERUGIAN KEPADA
PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI SEBESAR Rp. 500.000.000,-
(LIMA RATUS JUTA RUPIAH);

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH JIKA DIKEMUDIAN HARI
TERBUKTI SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.

MENGETAHUI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ISTRI

6000

( MESTIKA ARINI, S.Pd.I ) (SYURYADI, S.Pd.I )

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SYURYADI, S.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Busuk, 16 Desember 1987
Agama : Islam
Alamat : Jl.Telukkuantan – Rengat Desa Pulau Busuk Jaya
Kec. Inuman Kab Kuantan Singingi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Telukkuantan, 01 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

6000

SYURYADI, S.Pd.I
SURAT PERNYATAAN
 Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SYURYADI, S.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Busuk, 16 Desember 1987
Agama : Islam
Jabatan yang dilamar : Guru Pendidikan Agama Islam
Pendidikan : S-1 Pendidikan Agama Islam

Dengan ini menyatakan apabila saya diterima menjadi CPNS dilingkungan

Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi, maka saya bersedia mengikuti
Pendidikan Profesi Guru (PPG) dengan biaya sendiri/mandiri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Kuantan
Singingi.

Teluk Kuantan, 01 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

6000

SYURYADI, SP.d.I