TIRAWUTA, 13 NOVEMBER 2019

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI YTH. BUPATI KOLAKA TIMUR
SELEKSI TES KOMPETENSI DASAR DI –
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH TIRAWUTA

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : CUNG NIRMAN AL-MIANAS, S.Pd
TEMPAT\ TANGGAL LAHIR : WAWONGGOLE, 1 MEI 1996
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 PENDIDIKAN GURU
JABATAN YANG DILAMAR : GURU KELAS-AHLI PERTAMA
ALAMAT : JLN. PAGALA KEL. WAWONGGOLE KEC.
UNAAHA KAB. KONAWE

BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA

DAPAT DITERIMA UNTUK MENGIKUTI SELEKSI TES KOMPETENSI DASAR CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL, DEARAH LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
TIMUR. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA
SERTAKAN KELENGKAPAN BERKAS SEBAGAI BERIKUT :

1. SURAT TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS;

2. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKIP /NEM DILEGALISIR;
3. PRINT OUT PORLAP DIKTI (PDPT);
4. KETERANGAN AKRIDITASI BAN-PT;
5. FOTOCOPY KTP YANG DILEGALISIR;
6. FOTOCOPI SERTIFIKAT PENDIDIK UNTUK TENAGA GURU (BAGI YANG
MEMILIKI) DILEGALISIR;
7. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 CM DAN UKURAN 4 X 6 CM MASING-
MASING SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR;
8. SURAT PERNYATAAN 5 POIN;
9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MUTASI

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERKENAANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT KAMI
PEMOHON

CUNG NIRMAN AL-MIANAS, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : CUNG NIRMAN AL-MIANAS, S.Pd

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : WAWONGGOLE, 1 MEI 1996
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JLN. PAGALA KEL. WAWONGGOLE KEC.
UNAAHA KAB. KONAWE
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 PENDIDIKAN GURU
JABATAN YANG DILAMAR : GURU KELAS-AHLI PERTAMA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 TAHUN ATAU LEBIH
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL / PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA , ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA ( TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
DAN BADAN USAHA MILIK DAERAH )
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
,PEGAWAI NEGERI SIPIL ,PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA,
ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
PEMERINTAH;

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIPENGADILAN SERTA BERSEDIA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN INI TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 13 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(CUNG NIRMAN AL-MIANAS, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS/MUTASI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : CUNG NIRMAN AL-MIANAS, S.Pd

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : WAWONGGOLE, 1 MEI 1996
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 PENDIDIKAN GURU
JABATAN YANG DILAMAR : GURU KELAS-AHLI PERTAMA
ALAMAT : JLN. PAGALA KEL. WAWONGGOLE KEC.
UNAAHA KAB. KONAWE

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA TIDAK

AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA
SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA

ADA PAKSAAN DAN BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG
DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAN MEMPERTANGGUNG JAWABKAN SECARA
PERDATA/PIDANA DIPENGADILAN, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA
SAYA INGKAR ATAU ADA KETIDAKBENARAN TERHADAP SURAT
PERNYATAAN INI.

TIRAWUTA, 13 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(CUNG NIRMAN AL-MIANAS, S.Pd)