Jambi, 18 November 2019

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
u.p As SDM Kapolri
Di
Jakarta
Perihal : Lamaran Jabatan

Dengan Hormat.
Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
pada jabatan PERAWAT PELAKSANA/TERAMPIL di lingkungan Polri tahun 2019.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Kartu pendaftaran SSCASN 2019
2. Fotokopi ijazah beserta transkrip nilai pendidikan umum terakhir yang diogunakan untuk
melamar, dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 2 (dua) lembar fotokopi.
3. Fotokopi STRyang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 2 (dua) Lembar.
4. Fotokopi akreditasi dari BAN-PT/LAM-PTkes/Pusdiknakes yang dilegalisir oleh pejabat
berwenang2 (dua) lembar,
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2 (dua) lembar;
6. Pasfhoto terbaru berwarna ukuran 3x4 cm dengan latarbelakang warna merah sebanyak 2(dua)
lembar ;
7. Asli dan Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Dari Polda Setempat yang masih
berlaku;
8. Dokumen administrasi lainnya, Apabila saya dinyatakan lulus akhir seleksi Pengadaan CPNS Polri
Tahun 2019.
Demikian permohonan ini sya buat untuk menjadi maklum

Hormat saya

Aditya Febrian, Am.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aditya Febrian, Am.Kep
Tempat/Tanggal lahir : Kuala Tungkal, 9 Februari 2019
Pendidikan : Diploma III Keperawatan
Jurusan : Perawat
Alamat : Perumahan Permata Citra Blok A 03 RT 21 Kel.rawasari
Kec. Kota Baru, Kota Jambi.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya apabila dinyatakan lulus seleksi
pengadaan CPNS Polri Tahun 2019, Saya:
1. Bersedia menunaikan baktinya minimal 10 ( Sepuluh) tahun, terhitung saat pengangkatannya
sebagai CPNS Polri;
2. Bersedia menunaikan baktinya minimal 10 ( Sepuluh) tahun di wilayah formasi yang dilamar,
terhitung saat pengankatan sebagai CPNS Polri;
3. Bersedia mengembalikan biaya yang telah di keluarkan oleh Negara apabila yang bersangkutan
mengundurkan diri sebagai CPNS polri sebesar 20 (dua puluh) kali seleksi dan 20 (dua puluh kali
biaya pendidikan bagi CPNS Polri yang telah mengikuti latihan dasar (Latsar);
4. Bersedia di tempatkan pada satuan kerja dalam wilayah polda yang sama sesuai formasi yang
dilamar.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya dan saya bersedia menerima
tindakan hokum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila pernyataan saya ini
tidak benar.

Jambi, November 2019

Yang membuat pernyataan

Aditya Febrian, Am.Kep