CONTOH SURAT LAMARAN CPNS (TULIS TANGAN, HURUF KAPITAL)

TALANG UBI, NOVEMBER 2019

KEPADA YTH,

BUPATI PENUKAL ABAB LEMATANG

ILIR

DI-

TALANG UBI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT :
NOMOR TELPON/HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB
LEMATANG ILIR TAHUN ANGGARAN 2019 DALAM JABATAN ANALIS DATA DAN INFORMASI
PADA UNIT KERJA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 6.000,- DITUJUKAN KEPADA BUPATI PENUKAL ABAB
LEMATANG ILIR DI TALANG UBI DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA
HITAM;
2. IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG
DIBUTUHKAN;
3. TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI;
4. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4;
5. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DIATAS MATERAI Rp. 6.000,- OLEH
CALON PELAMAR;
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI
MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI
PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL
ABAB LEMATANG ILIR YANG DITANDA TANGANI DIATAS MATERAI Rp. 6.000,- OLEH
CALON PELAMAR;
7. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH BERLAKU;
8. LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCN TAHUN 2019.

HORMAT SAYA,
Materai

Rp. 6.000
(..........................)
 Berdasarkan Peraturan Menpan RB
Nomor 36 Tahun 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini, saya :

Nama : WIWIN YULIANTI

Nomor Identitas KTP & KK : 1603205611950001 & 1603130805055424
Tempat / Tanggal Lahir : TANJUNG KURUNG / 16 NOVEMBER 1995
Pendidikan : S.1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Jabatan Yang Dilamar : GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat : TANJUNG KURUNG
Nomor Telepon/HP : 081373917138

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10
(Sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir.

Demikian Pernyataan Ini Dibuat Dengan Sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Talang Ubi, November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000

(.........................................)
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : WIWIN YULIANTI

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : TANJUNG KURUNG, 16 NOVEMBER 1995
NOMOR KTP & KK : 1603205611950001 & 1603130805055424
PENDIDIKAN : S.1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
JABATAN YANG DILAMAR : GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : TANJUNG KURUNG

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA
TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU MENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENERIMAAN CPNS PEMERINTAH
KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR TAHUN ANGGARAN 2019 DAN TIDAK
AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI

DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA AKAN MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH
KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR TAHUN ANGGARAN 2019 DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG
DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR.

HORMAT SAYA,

Materai

Rp. 6.000

(....................................)