SURAT LAMARAN

PALU, 6 OKTOBER 2023

KEPADA
YTH. BAPAK WALI KOTA PALU
DI-
PALU

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : YULIANTRI
NIK : 7208175609970001
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : TOWERA, 16 SEPTEMBER 1997
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
AGAMA : ISLAM
NOMOR TELEPON/HP : 085333299290
EMAIL : yuliantriantri@gmail.com
ALAMAT : JL. PADANJAKAYA

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT DI

ANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
FORMASI TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PALU DENGAN
JABATAN TERAMPIL-BIDAN PADA UNIT KERJA RSU ANUTAPURA PALU SEBAGAI
BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERSYARATAN
SEBAGAI BERIKUT :

1. SURAT LAMARAN
2. KARTU TANDA PENDUDUK
3. IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI AKADEMIK
4. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN
5. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
6. SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA
7. SERTIFIKAT PROFESI/ KOMPETENSI DAN SURAT KETERANGAN LAINNYA
(SESUAI LAMPIRAN II PENGUMUMAN)
8. PAS FOTO TERBARU BERPAKAIAN FORMAL BERLATAR BELAKANG MERAH

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DIBUAT, ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN

TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON

YULIANTRI, A.Md.Keb
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novi Indriana

Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 05 November 1997
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Padanjakaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia Atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palu, 07 oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Novi Indriana, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH TUGAS/MUTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novi Indriana

Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 05 November 1997
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Jabatan : Terampil-Bidan
Unit Kerja Penempatan : RSU Anutapura Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya telah ditetapkan
sebagai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK), saya akan menjalankan
tugas dan tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sampai
berakhirnya masa perjanjian kerja di lingkungan Pemerintah Kota Palu.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai PPPK, bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kota Palu apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palu, 07 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Novi Indriana, A.Md.Keb