Simeulue, 11oktober 2023

Kepada yth ,
Bapak Gubenur Aceh
Di_
Perihal : Permohonan Lamaran PPPK Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WENNITA SARI

Tempat / Tgl.Lahir : Muara Aman, 25 Desember 1996
Alamat : Desa Muara Aman
Telpon / Hp : 085397392231
Email : wennitasari19@gmail.com
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA – GURU TIK
Unit kerja penetapan : Dinas Pendidikan Provinsi Aceh
Pendidikan : S-I Pendidikan Matematika

Dengan ini mengajukan sebagai pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja

pemerintahan Provinsi Aceh Tahun Anggaran 2023, dengan perlengkapan administrasi yang
diunggah secara elektronik sebagai berikut :

a. Pas foto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;

b. Asli kartu tanda penduduk (e-KTP) / Surat Keterangan (Suket) yang ditanda
tangan oleh pejabat yang berwenang dimana KTP diterbitkan;
c. Surat pernyataan 5(Lima) poin dari surat pernyataan keabsahan Dokumen;
d. Asli Ijazah
e. Asli Traskip Nilai;
f. Portofolio pengalaman kerja dan surat keterangan pengalaman kerja pada
Instansi Pemerintah/Swasta yang ditanda tangani oleh pejabat tempat calon
PPPK bekerja;

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan, atas berkenan bapak diucapkan terimakasih

Yang Memohon,

WENNITA SARI, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WENNITA SARI

Tempat/ Tgl.Lahir : Muara Aaman, 25 Desember 1996
Agama : Islam
Alamat : Muara Aman

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia. Anggota Kepolisihan Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai polotik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindikan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tadak benar.

Sinabang, 11 oktober
2023

Yang membuat
pernyataan,
WENNITA SARI, S.Pd